神内的病程怎么写

我举个例来说吧：

今日查房，患者诉头痛有所缓解，仍偶有头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，精神、食欲及睡眠可，大小便无异常。查体：生命体征平稳，神清，心肺腹（-）。专科体检：神清，语利，反应正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动可，无眼震，无明显面舌瘫，颈软，kernig征（-），四肢肌力肌张力正常，腱反射可对称引出，病理征（-），浅感觉无异常，指鼻及轮替试验（-），romberg征（-）。辅检：头MRA+MRI示双侧基底节区多发腔梗。刘教授查看病人及分析病例后示目前诊断为多发腔梗，治疗给予降纤、抗血小板、改善循环、护脑及对症支持治疗，现患者一般情况稳定，治疗暂不变，继观。

XXX

病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。

首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6,14:30）。2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。

2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。

（3）辅助检查的结果及其判断。（4）诊治工作的进展情况。

（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要 （2）有分析，有判断 （3）病情有预见，诊疗有计划 （4）切忌流水帐。

4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。（三）上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。

2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。

记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。

4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房……。

记录完毕后，仍签自己的名字。格式如下：2002—12—10 8:30 副主任医师查房 某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。

签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。

（四）疑难病例讨论记录书写要求 对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。

格式如下：2002—10—26 10:30 疑难病例讨论记录 讨论日期：主持人：参加人员及职称：讨论意见：签名：XXX/ XXX。

怎样写好病程记录 病历是什么？《病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书” 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病 历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人 员应当在患者或者其代理人在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上 级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。

什么是病程记录？病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录 病程记录的记录内容 ：患者病情演变情况分析其原因，患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状 的出现与体征的改变，并发症的发生，处理措施及效果；重要的辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见与实施措施；医嘱更改及理由；使用二线/ 三联抗菌药品的指征/ 理由/ 依 据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；专科特殊用药的指征；记录会诊目的，会诊医师 意见及执行情况；有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果） ；输血或使用血液制品应记录输血指征；向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意 见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。查房记录 应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等） ，应包 括：（1） 患者病情演变情况；（2） 分析其原因；（3） 对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；（4） 对重要医嘱更改及理由。

抢救记录 抢救记录应在抢救结束后6 小时内完成，包括：病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。首次病程记录必须有：（1 ）病例概述：病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主诉，简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（主要记录阳 性体征及有意义的阴性体征，体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点） ，重要的辅助检查结果等。

（2 ）病例特点：主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，重要实验室检查和器械检查结果等，疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；（3 ）诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：应包括疾病的流行病学特点、鉴别诊断：应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体 征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。（4 ）诊疗计划 ：诊疗计划：包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程记录 ID 号：17345678 姓名：尤礼貌 性别：女 年龄：45 岁 入院日期：2008 年01 月01 日 患者以“间歇性右上腹胀痛3 年，发热、黄染伴上腹痛加重3 天”急诊入院。

患者于2005 年2 月开始出现右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约1-2 小时，无明显发热 及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关。每1-2 个月发作1 次，能自行缓解。

当时外院 腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发” ，服用消炎利胆药物有效。2007 年12 月28 日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温39C °，伴恶心及呕吐，呕 吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。

外院腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆 囊结石多发，胆总管扩张” ，给予抗菌输液及解痉止痛药物后，腹部疼痛轻度缓解。我院 MRCP 检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张” 。

血常规检查提示 WBC 计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石” 收住。

入院查体：体温38C °，脉搏90 次/ 分，呼吸28 次/ 分，血压120/76mmHg 。急性病面 容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及哮鸣音或 湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy 征阳性。无移动性 浊音。

肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。

病例特点： 1 、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛3 年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻 食物，腹部症状夜间多发，腹痛1-7 小时后能自行缓解。

腹部超声检查曾发现" 慢性胆囊炎，胆囊结石多发" 。2 、近3 天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大 便。

外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张” 。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。

3 、查体发现：体温38C °，脉搏90 次/ 分。全身皮肤中度 黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy 征阳性。

肝区轻 叩痛，胆囊区明显叩击痛。4 、我院 MRCP 。

以下是病程记录基本时间要求：

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。

首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6,14:30）。2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。

2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。

（3）辅助检查的结果及其判断。（4）诊治工作的进展情况。

（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。

4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。（三）上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。

2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。

记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。

4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房……。

记录完毕后，仍签自己的名字。格式如下：2002—12—10 8:30 副主任医师查房某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。

签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。

（四）疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。

格式如下：2002—10—26 10:30 疑难病例讨论记录讨论日期：主持人：参加人员及职称：讨论意见：签名：XXX/ XXX。

第一节 病案书写的一般要求及注意点

1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

病历书写及病程记录书写范例 病例1 入院记录 住院号：200552 姓名：李旺锋 性别： 女 年龄 8个月 民族： 汉 籍贯：湖南 住址：广州昌岗路怀德大街13号 电话：00000 入院日期：2003年1月1日 病历申述者：病儿母亲 病理可靠度：可靠 代主诉：误咽花生米后阵发性呼吸困难一天 现病史：患儿昨天下午3时许，误咽花生米后突发阵发性呛咳，呼吸困难，但当时咳嗽剧烈，面色及口唇发紫，咳嗽持续约2分钟后缓解，面色由紫变红.夜间睡眠时，其母发现其呼吸音较粗.今来我院急诊，给予作胸片检查，报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管 所致右支气管不完全阻塞.即以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热，畏纳尚好，二便正常.爱过去史：否认有肝炎及结核病史.否认有药物过敏史及输血史. 个人史：第一胎，足月顺产，出生时无窒息缺氧史，无食物中毒史. 家族史：否认有精神病，遗传病及传染病家族史.T X V l B c o0体格检查：T36.6℃，P130次/分 R28次/分体重：10KG，神情，营养良好，自动体位，头颅大小适中，双瞳孔等圆等大，对光反射存在，皮肤，巩膜无黄染，全身前表淋巴结无触及.颈软，气管居中，近距离可闻粗糙呼吸音，略有气促，右肺呼吸音粗，可闻干罗音，左肺呼吸音明显减弱，心率130次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查：双耳廓无畸形.耳道洁，鼓膜完整，无充血，无穿孔.鼻粘膜稍红，双鼻道干净，未见分泌物，咽无充血，扁桃体I度大.鼻咽下咽未查.爱爱医网-个人空间-医学博客初步诊断：支气管异物（左，花生）爱爱医网-个人空间-医学博客 U b/{ c 医生签名：肖琪2003年1月1日 首次病程记录2003-1-1 13.00 李旺锋， 女， 8个月 因"误咽花生米后阵发性呛咳，呼吸困难一天"入院.患儿昨天下午3时许，邻居小孩给花生米吃，突然面色发绀，呛咳，吐出部分花生米，呼吸困难，数分钟后缓解，面色由紫变红.呼吸平顺，夜间睡眠时，其母发现其呼吸音较粗，有喘息.今来我院急诊，给予作胸片检查，报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.马上以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热，吐血，抽搐等.f.Q i6F,_ ` ] m0体格检查：T36.6℃，P130次/分 R28次/分体重：10KG，神情，营养良好，平静时呼吸平顺，无唇甲发绀，无三凹征，颈部未闻拍击音，左肺呼吸音明显减弱，心率130次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射.入院诊断：支气管异物（花生） 治疗措施：1，注意呼吸情况，密切观察生命体征，2，积极抗感染治疗，3，行常规检查，4，做好支气管镜检查的准备.诊断依据：1，右明显异物误咽史2，阵发性呛咳及呼吸困难3，检查：左肺呼吸音减弱4，胸片检查诊断提示：透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.鉴别诊断：1，急性支气管炎2，支气管哮喘3，食管异物爱爱刘绮明 患儿仍阵发性气紧，平静时呼吸平顺，活动如常，昨晚12时后禁食，注意呼吸情况，待支气管镜检查. 刘绮明爱爱医网-个人空间-医学博客6F g9O/w-B D P8{!U;m W2003-1-2 9.00 患儿呼吸略促，无呼吸困难及三凹征，刚胸透发现纵隔呼气时明显向右侧摆动，右肺肺气肿征.准备马上送手术室行支气管镜检查，术前已同病儿家属谈话，谈及手术中，手术后可能发生的事，家属表示理解，并同意手术，已签名. 肖琪 手术记录 手术日期：2003年1月2日10.30时 急诊手术 手术前诊断：支气管异物 手术后诊断：支气管异物（左，花生米碎） 手术名称：支气管镜检查 手术者：张建国 助手：翁盛贤，肖琪 器械士：李艳芳 麻醉方法：全麻 麻醉师：黄坚，陈金生 全麻后，常规消毒铺巾，喉部用利多卡因喷雾数次，用直达喉镜道引挑起会厌，暴露喉腔，将支气管镜插入，见左支气管内有粘稠状痰液，内有微小颗粒状物，用吸引器抽吸干净，再检查右支气管，未见明显异物，听诊双肺呼吸音基本对称，左肺呼吸音明显改善.手术完成.手术中麻醉效果好，术后车监护室. 记录者：肖琪 2003年 1月2日 术后记录 2003-1-2 患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查，手术顺利，术中见左支气管有粘稠分泌物，可见微小颗粒，术后送恢复室，清醒后返病房，现患儿呼吸平顺，无发绀，无呼吸困难，静滴头孢噻钠治疗，注意患儿呼吸情况. 肖琪 地址。

神经内科实习已近尾声，时间虽短，收获却是最大的。

这一个月以来，我了解了常见神经系统疾病的病因及易患因素，熟悉常见疾病的临床表现，诊断指标，治疗原则及毒副作用。在神经内科，常见疾病有脑出血，脑梗，TIA,SAH等，发病多在40岁以上，患者多有高血压史或饮酒史，常为急性起病，可复发，查体可表现为意识障碍，感知觉运动障碍，肌张力异常，常伴头痛、吞咽障碍、失语等。

神经内科疾病常伴肢体运动障碍，由于长期卧床，易导致压疮产生，此时护士的协助翻身，指导患者主动屈伸下肢和背屈运动就显得尤为重要了。对于意识清醒的患者，要安慰患者及家属，关心尊重患者，建立治愈疾病的信心，理解家属，营造一种和谐的亲情氛围。

神经内科疾病在饮食，皮肤，预防感染，康复锻炼方面有其自身特点。饮食一般为低盐低脂饮食，总饮食原则为食用富含维生素，高蛋白，低盐低脂。

脑出血病人要多吃蔬菜，保持大便通畅。在神经内科的实习时辛劳却充实的，我在带教老师悉心教导下，学会了爱伤观念，以一颗包容的心，耐心的照顾病人。

你的问题是：

1、你是医生，病人感冒了，你要写他的病历。写不起？不会吧，上过医学院校吗？大学毕业了，感冒病人的病历也写不起？

2、你是医生，你自己感冒了，但你有病人，什么病的都有，你要写病历。感冒不会太严重吧，手总可以抬得起吧。

3、你是病人，你自己或者你的亲人感冒了，医生看了，没写病历或者写得很差，你想说他到底怎么的差。这还可以问问。

住院了吗？住院写大病历，门诊写门诊病历。

首先有主诉，把病人的主要症状，以病起因，病程长短以及伴随的其他症状都要写上去，然后是既往史等，然后是体检，还有辅助检查，诊断，治疗方法，用药等等。

写病历是医生最最起码的工作。

你要写两份

1，专用的一份会诊记录

2，病程记录中一般带过下主要写会诊结果，然后修改治疗方案及修改医嘱

PS。上级医生查看的话，你要在病程记录中重点突出你的上级医生的发言。

3，会诊记录模板百度很多

4， 当天的病程记录你要写至少三次

1) 8:00 XX主任 副主任 主治医生查房

。。。。。。。。请X科。。。会诊

2） 会诊记录

3）日常病程记录 （会诊后就写为什么会诊及结果）

4）日常病程记录 改过医嘱执行后 患者情况 一般晚上写