重症護理記錄停病危怎麼寫，危重護理記錄單填寫的內容有哪些

1.護理記錄的一般要求 ⑴ 嚴格按有關規定書寫①用藍黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫學術語，規範正確的書寫通用的外文縮寫，醫學名詞要用全稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數字要用阿拉伯數字，不能用漢字或漢字和阿拉伯數字混用；④藥物可以寫化學名稱或商品名稱，不能用化學分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務，如是病人的親屬要寫明與病人的關係，比如護士長要寫***護士長，家屬是病人父親要寫病人父親***。

⑵ 簽名和審籤①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，並進行記錄及簽名；在班期間每執行1次醫囑、操作或按護理等級要求和根據病情需要觀察病情，均要進行記錄並簽名；交班前要總結記錄病人病情並簽名；每12小時進行1次出入量小結記錄並簽名，每24小時進行1次出入量總結記錄並簽名；停病重病人要書寫小結並簽名，病人死亡後寫死亡小結並簽名。②實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，並在其簽名後方簽名。

具體寫法：實習護士姓名/帶教護士姓名。③護士長審籤要點：護士長對全科護理工作和護理文書質量負責，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽名；對停病重病人、死亡病人病歷進行審籤。

⑶ 書寫錯誤的修改方法：書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能採用粘、塗、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，並在右上方寫出正確的文字，註明修改日期並簽名。護士用藍黑色鋼筆、護士長用紅色鋼筆修改。

每頁修改只限於2處，3處以上要將本頁重新抄寫。 ⑷記錄的時間要求：每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；連續記錄病情變化和處置時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略，月、日的書寫和年份的書寫要求一致。

⑸ 記錄的次數要求：護士要重視護理記錄書寫，養成工作後及時記錄的好習慣，避免漏記或補記。具體要求如下：①接班後要記錄接管病人時詢問、檢查所瞭解到的病人病情；②交班前要總結病人病情動態變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題；③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術前後情況和家屬談話等；④重症病人即使在病情相對平穩的時候，也要按照一級護理標準，每15~30分鐘巡視並記錄1次；⑤一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

2.記錄的內容要求 ⑴ 內容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體徵，不能出現含糊不清和模稜兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調節多巴胺滴數等，應具體寫出血壓數值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。

⑵ 記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨牀表現、診斷分析、具體處置及結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務、姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那麼完善的觀察、詢問、檢查、處置應寫：病人晨起即感頭頂部持續性悶痛，測血壓160/100mmHg，報告醫師後給硝苯地平10mg舌下含服，繼續觀察血壓變化。

如病人上廁所時發生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼後趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發生在下牀上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫師對病情變化的判斷和處置方法。 ⑶ 客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。

如護理記錄描寫病人行肝右葉切除術，術中順利，病情平穩，於13:00安全返回病房。其中所描述的“術中順利，病情平穩”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。

對手術後病人護理記錄應主要描述手術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房後病人生命體徵及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在瞭解病情和對病人進行治療處置時，要詢問病人的真實意願和要求，當病人拒絕治療時護士應瞭解病人的想法和原因，並予針對性的處理。

如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不願輸液的原因，對症處理或報告醫師修改醫囑並詳細記錄。 ⑷ 時序準確：護理記錄的內容應按照操作完成的時間先後順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內同時完成。

一般資料：XXX，男，XX歲，牀號，病案號

醫療診斷：（抄醫生的診斷） 高血壓病

目前病人基本病情：病情平穩或基本穩定，生命體徵恢復正常啊什麼的。或者是惡化，像出現心悸氣短，呼吸困難什麼的。

護理內容：XX時間 生命體徵R多少/分 SPo2 XX% 血壓XXX / XX mmHg 患者自訴什麼頭痛啊什麼的 給予什麼什麼藥物 用藥後的結果（像降壓藥就是血壓降至正常值140-90/90-60mmHg）

護理評價；像高血壓就是血壓恢復正常，達到預期護理目標。

護理記錄書寫的內容 2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閲讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。

這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。

（3）護理查體：如體温、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

（5）病史情況：簡要敍述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。

此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體徵等。

針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。

護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥後患者的反應等。

（4）強調生命體徵為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。

（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。

出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。 3 出院指導 出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。

儘量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。 4 書寫護理記錄相關的注意事項 （1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。

記錄完另起一行右首籤全名。（2）護理病程記錄中，要避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。

要多體現護理手段，而不是隻執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。

另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。

（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。

不能幫你寫咯，但有個能幫助你的： 新的《醫療事故處理條例》的頒佈及實施後，醫療服務面臨着新的形式及挑戰。

〔1〕 隨着社會的進步，病人及家屬法律意識的覺醒，維權意識的增強以及對醫療護理服務的要求不斷提高和護理人員法律意識和防範能力的薄弱，是導致醫療護理糾紛的直接原因。然而，在對醫療事故和糾紛的探討中一個不容忽視的重要問題是：護理管理體系的科學、嚴謹和健全與否與醫療事故和糾紛直接相關。

護理記錄是處理護理糾紛的重要的舉證依據。保證護理記錄的原始性、科學性、完整性是防範護理糾紛的要素。

〔2 〕 本文想將我們自行設計的手術病人交接記錄的使用體會，呈現給護理同仁，有效防範手術病人交接環節上可能出現的隱患與糾紛。 1 臨牀資料 選擇所有住院的擇期手術和急診手術病人，使用“手術室接送病人交接記錄單”。

選擇所有非住院的門急診手術病人，使用“門急診手術病人攜帶物品交接登記本” 2 方法 各個手術科室的護士在術前，將根據“手術室接送病人交接記錄單”上所列項目逐項填寫以下內容： ①姓名②性別③年齡④牀號⑤住院號⑥手術日期和時間⑦手術名稱⑧術前病人皮膚情況（查看有否皮膚損傷和具體部位）⑨攜帶藥品種類與數量⑩病人攜帶物品情況（病人衣褲，X-ray,CT和核磁片，胸/腹帶和術中特殊用物及假牙和首飾等）。術日晨當輔醫員到病房接手術病人時，首先，由病房護士在記錄單上記錄接病人時間，再與輔醫員雙方就交接記錄單上的所有內容逐一進行核對，無誤後雙方在記錄單上簽名，以示對此負責。

病人進入手術室後和手術結束送病人前，手術室巡迴護士要先後記錄病人“入室時間”和“出室時間”，並先後兩次對以上內容進行核對並簽名。如果病人直接送回病房或ICU，巡迴護士還要記錄“送病人時間”；如果病人送到麻醉恢復室，“送病人時間”則由麻醉恢復室護士填寫；如遇重症病人巡迴護士要親自護送病人到ICU；“送病人時間”由巡迴護士填寫“送病人時間”。

病人到達病房或ICU後，由接待病人的護士記錄病人“到達時間”，同時與送病人的麻醉護士、巡迴護士或輔醫員共同檢查病人攜帶物品及皮膚情況並做好相應的記錄。最後由接待護士與巡迴護士、麻醉護士或輔醫員雙方簽字，由麻醉護士、巡迴護士或輔醫員將此記錄單帶回手術室保存。

所有非住院的門急診手術病人，在進入手術室前和術後離開手術室前，由病人或隨行人員（家屬、朋友或同事等）與手術室的護士雙方共同核對並記錄以下內容①手術日期和手術時間。②病人姓名。

③手術名稱。 ④隨身攜帶物品（包括藥品）。

⑤病歷或病歷本。⑥檢查結果（化驗單、X-ray、CT和核磁片的張數）。

⑦手術和麻醉收費單和收據的張數。 ⑧病人或家屬或隨行人員在登記本上簽名。

⑨簽名人註明與病人的關係。 ⑩執行護士簽名。

在病人離開手術室前再次確認上述物品，提醒病人或家屬或隨行人員務必帶齊上述物品並保存好的各種檢查結果和各種收據單。 3.結果 “手術病人交接記錄單”的使用，使得接送病人整個環節中的所有人員：病房ICU護士、手術室護士、麻醉護士和輔醫員的職責與分工更加明確，各司其職，多次核對，減少工作中的失誤。

“門急診手術病人攜帶物品交接登記本”的使用，使得門急診手術病人攜帶物品的記錄清晰，術後病人重要的物品（各種化驗單、X-ray、CT、核磁片和手術麻醉收據等）的去向明確，有病人及家屬或隨行人員簽字並負責。有效地督促病人保護好個人的重要物品，一旦病人物品丟失找尋到此時，此記錄將成為執行護士自我保護和舉證倒置的重要依據。

4 討論 “擇期住院手術病人交接記錄”和“門急診非住院手術病人攜帶物品交接記錄”的設計和使用，使得接送住院手術病人和非住院的門急診手術病人的這項工作中多個環節的銜接緊密，操作流程環環相扣，整個過程嚴謹而規範。具有如下優點：①手術病人交接記錄的過程嚴禁，記錄詳實經過多人多次核對和簽字，保證原始記錄的準確和清晰，是護士自我保護的重要依據。

②較為有效地防止病人手術中各種檢查結果、假牙和首飾等重要物品的丟失。③手術前後病人皮膚情況經過多人次的核對。

一旦出現問題時，責任分明，避免了不同科室護士之間的矛盾。④較為有效地保證病人醫療資料如：化驗單、X-ray、CT、核磁片等的完整。

⑤“門急診手術病人攜帶物品交接登記本”的設計和使用，對急診非住院手術病人具有重要作用。急診病人手術前後，其家屬或隨行人員都經過多次檢查和多次交納醫療費用甚至要經歷臨時多處酬錢的過程。

面對親人突發的急症進行的急救治療，他們多處於焦灼不安之中，在匆忙之中容易把重要的上述物品丟失，有了這些登記，能提醒和督促病人有效地保護自身利益，避免日後可能發生的醫療糾紛。⑥手術病人表格化的交接記錄使得接送手術病人的流程與記錄清晰，操作簡單，省事又省時。

接送手術病人的交接記錄的應用，充分利用管理手段，把接送病人的多個環節緊密連接在一起，使得該項工作更加規範；避免了接送手術病人的多個環節中可能出現的紕漏；有效地保護了護患雙方的權益；成為護理糾紛和投。