腦梗賽病歷怎麼寫,急求腦梗塞病歷
舉例說明 主訴: 左側肢體麻木5天 加重伴昏迷1天 現病史:患者於5天前後出現左側肢體麻木,說話不清。
急送當地醫院經核磁檢查確診爲腦梗塞,腦萎縮。經治療,病情尚可。
1天前病情加重,大小便不知,意識不清等症狀。複查CT發現腦梗塞面積有增大。
既往史:既往有糖尿病病史10餘年,未正規治療。 個人史:略 家族史:略 體格檢查 :體溫38.5℃,脈搏90/min,呼吸23/min,血壓140/90mmHg。
意識不清,表情淡漠。頭顱正常,左眼活動障礙。
頸軟,克氏徵(-),頭顱正常,心肺正常,腹軟,腸鳴音正常。左上肢肌力Ⅲ級,左下肢肌力Ⅲ級 輔助檢查:核磁掃描所見:腦萎縮(平掃)腦室、腦池、腦溝均擴大。
右側大腦半球大面積腦梗塞。 初步診斷:1.腦梗塞 2.糖尿病2型 3.高血壓1期 診斷依據:略 鑑別診斷: 略 診療計劃:略。
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