臍帶脱垂護理記錄單怎麼寫

1.講述臍帶脱垂對胎兒威脅的嚴重併發症，以取得孕婦及家屬的理解和配合。

2.勤聽胎心，注意破膜後宮縮時胎心的變化，正確判斷是否臍帶脱垂。並根據病因，囑病人採取側卧或平卧，墊高臀部以防臍帶脱垂造成胎兒缺氧或宮內窘迫。

3.一旦發現臍帶脱垂，胎心尚存在，或剛突然消失者，説明此時胎兒尚存活，應立即協助孕婦膝胸卧位以減少臍帶受壓程度，供給高濃度氧氣8-10L/min。並在無菌操作下行臍帶還納術。

4.宮口未開全，在還納臍帶的同時，做好剖宮產準備，爭取時間搶救胎兒。

5.宮口開全，協助醫生進行**助產，根據胎位採取胎吸、產鉗或臀牽引結束分娩，同時做好新生兒復甦的搶救工作。

護理記錄書寫的內容

2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閲讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體温、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敍述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體徵等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥後患者的反應等。（4）強調生命體徵為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。

3 出院指導

出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。儘量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。

4 書寫護理記錄相關的注意事項

(1)書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首籤全名。（2）護理病程記錄中，要避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是隻執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。

一.首次護理記錄的內容包括： 1、入院時間、入院方式、診斷； 2、主訴不適症狀； 3、生命體徵； 4、護理查體獲得的陽性體徵； 5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）； 6、護理級別； 7、醫囑飲食要求； 8、治療、護理措施實施情況及效果； 9、重要的告知項目、效果。

首次護理記錄規範樣例 1 2.4 5:30 於5:10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處於急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg,30ug/min輸液中，液體餘200ml。

自訴“喘，呼吸費力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。

口脣發紺，雙下肢輕度指壓痕。 Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半卧位，心電監護示：竇律，心率110次/分。

硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，採血標本急檢腎功、離子。

告知卧牀休息，在牀上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示瞭解。 首次護理記錄規範樣例 2 7.18 9:00 於8:30平車推入病房，診斷為“腦出血”。

呈淺昏迷狀態，躁動，雙側瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側肢體肌力Ⅴ 級，右側肢體肌力Ⅰ 級。

心電監護示：竇律。特級護理，禁食水。

吸氧3L/min。在徵得家屬同意後給予約束帶約束四肢。

行術前準備，頭部備皮，採血交錯送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。

首次記錄中現病史的書寫原則為現病史與病情發展有必然聯繫的寫，沒有則不寫。二.住院過程記錄 住院過程記錄的內容包括病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體徵，護理查體獲得的陽性體徵，針對病情變化採取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內容、效果等。

三.手術患者護理記錄的內容 內容包括幾點回病房；用的什麼麻醉方式，做的什麼手術；回病房後的情況：是否清醒、生命體徵、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什麼藥、餘量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果；患者自述的感覺；次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等。 呢提問的問題是：一般護理記錄單如何寫？--（ ）該問題：一般護理記錄單如何寫？是否能幫你，問題所在分類：整容整形。

如何正確書寫護理記錄單 護理記錄是指護士按照護理程序或根據醫囑和病情對病人住院期間護理過程的客 觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。

一份完整準確的護理記錄，可以有效地證明護理人員 每一步護理行為的必要性與合法性。2002 年 9 月 1 日，國家頒發《醫療事故處理條例》 ，明 確規定護理記錄單是病歷的組成部分， 患者有權複印及複製， 複印過程中要有患者及家屬在 場。

因此，規範護理記錄單書寫，預防護理事故的發生，不僅便於舉證，同時也關係到護士 自身是否受到法律保護的有利證據 （完整可靠的護理記錄可提供當時診療和護理服務的真實 經過，是按照實際護理工作程序進行記錄“做什麼，寫什麼”而不是“寫什麼，做什麼”） 。也 就是説，寫好護理記錄單也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面。

一、轉變觀念提高認識 隨着人們法律的不斷增強， 人們的法制觀念也不斷提高， 護理記錄已成為醫療訴訟中最重要 的依據之一，也就意味護理記錄中每個文字，每個符號都代表着一份法律責任，每句話都可 能作為法律依據。 同時護理記錄又是一把雙刃劍， 一方面規範護理記錄可以舉不出證據的局 面，對護士起到了保護作用，但是如果工作不到位或不能及時發現病情變化，貽誤了治療或 搶救時機，造成患者人身損害，同樣客觀的護理記錄也是保護患者合法權益的依據。

所以， 護士不要總認為，只要對患者有實際護理效果就行了，沒必要書寫每天重複的護理記錄。一 定要把書寫護理記錄提高到法律的高度來認識。

二、概念：護理記錄單包括：一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單。 一般患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記 錄。

危重患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記 錄。 客觀性：指準確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。

及時性：指有問題及時記錄，病情變化時隨時記錄，特殊檢查、特殊用藥及時記錄。 完整性：指一般護理記錄的內容應完整，包括病情觀察、護理措施和效果等。

三、明確護理工作範圍 護理工作範圍按功能劃分為 3 種：（1）獨立性護理功能。對病人病情的觀察，採取增進病人 舒適的護理措施，健康教育及效果觀察等。

如：給予的卧位、口腔護理、會陰護理、皮膚護 理等。 （2）合作性護理功能。

與醫生配合對病人的診斷及治療，與營養師配合對病人進行飲 食方面的指導，與理療師配合指導病人康復訓練等。如：氣管切開、心肺復甦、換藥等。

（3） 依賴性護理功能。如遵醫囑對病人應用各種藥物等。

危重護理記錄單書寫要求 一、危重患者護理記錄單的概念及針對人羣 護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄 針對的人羣為：第一，重症監護的患者； 第二，特級護理的患者； 第三，一級護理並有病危或病重醫囑的 患者。

危重患者記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應該根據相應專科的護理特點進行書寫，記錄時間應該具體 到分鐘。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在 6 小時內據實補記，不可編造。

二、危重患者護理記錄包括的內容和層次 危重患者護理記錄包括的內容有：患者的科別、姓名、性別、年齡、病室、牀號、診斷、住院號、生命體 徵、治療、執行醫囑和給藥情況、各種管道的情況、症狀、體徵及護理措施和效果、護士的簽名、頁碼等。 危重患者護理記錄書寫的層次應該和一般護理記錄單是一樣的。

三、危重患者護理記錄單書寫要求、內容及格式 （一）書寫要求 1.記錄內容真實、準確、完整，使用醫學術語。 2.文字書寫清晰、簡練、無錯別字。

3.記錄及時、不得塗改（發現記錄錯誤時，在錯字上劃雙線並簽名） 。 4.數字一律用阿拉伯數字書寫。

5.依時間順序書寫（應為實際給藥、治療及護理的時間） 。 6.時間的限制也就是必須在 6 小時內據實完成。

危重患者護理記錄應根據病情變化隨時記錄，如果因搶 救未能及時記錄，應在本班次內或是處置完病人後馬上完成，不得超過 6 小時。 （二） 書寫的內容及格式 書寫的內容和層次應該符合規範要求；格式要正確、語言要通順、字跡應工整；書寫的內容應該客觀、準 確，突出護理內容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應該具體的記錄，而且要註明時間並 有簽名。

1.用藍黑墨水筆填寫眉欄各項。 2.生命體徵記錄：詳細記錄生命體徵，記錄時間應具體，記錄頻次應根據患者病情變化而定。

3.病情記錄內容：患者或家屬主訴（不適、感覺） ，護理人員所觀察到病情變化、臨牀表現、心理及行為 的改變以及實驗室報告等。根據相應的專科護理特點書寫治療、護理措施、護理效果等。

手術患者應重點 記錄：麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。搶救記錄應詳細描述病情變化 經過，準確記錄搶救過程、時間及停止搶救時間，要與病歷一致。

如不能及時完成記錄，應在搶救結束後 六小時內補全記錄。 （三） 記錄的頻次 首先，應根據病情變化隨時記錄；其次，應該按照醫囑要求的時限記錄，例如，醫囑要求 2 小時測量血壓 一次，護士就應按醫囑要求 2 小。

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原發布者：騰飛網絡庫

護理記錄單的書寫規範1護理記錄單的書寫規範1護理記錄單書寫基本要求2護理記錄單的填寫説明3簡化護理記錄的指導意見2第一部分護理記錄單書寫基本要求3護1、書寫規範要求理記錄書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。單書書寫應當使用藍色、藍黑墨水或碳素墨水。寫的文字工整，字跡清楚，表達準確，語句通書寫順，標點正確，不產生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫學證據。規範4護1、書寫規範要求理記錄使用中文和醫學術語。單書寫的書通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。寫規範5xx護1、書寫規範要求理記錄中醫術語的使用依照有關標準.規單範執行。書寫的書寫者必須籤全名。書寫使用阿拉伯數字書寫日期和時間，規採用24小時制。範6xx護2、書寫的時間要求：理記住院首次護理記錄單應當在患者住院後錄4小時內由當班護士當班完成。單書寫因搶救急危患者，未能及時書寫護理記的書錄的，有關護理人員應當在搶救結束後寫6小時內據實補記，並加以註明。規範7護3、書寫頻次的要求理記錄病危患者應每班至少記錄1次，病情單變化或根據醫囑隨時記錄。書寫的病重患者應根據醫囑或病情變化隨書時記錄。寫規範8護3、書寫頻次的要求理記錄