場地租賃合同協議書範本

場地租賃協議書(一)

出租人：_________(以下簡稱甲方)

承租人：_________(以下簡稱乙方)

根據《中華人民共和國合同法》等有關法律、法規的規定，雙方就租賃場地從事_________的有關事宜經協商達成協議如下：

第一條租賃場地

乙方承租甲方_________(層/廳)_________號場地，面積_________平方米，用於_________。

第二條租賃期限

自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，共計_________年_________個月;

免租期爲自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日。

第三條續租

本合同續租適用以下第_________種方式：

1.乙方有意在租賃期滿後續租的，應提前_________日書面通知甲方，甲方應在租賃期滿前對是否同意續租進行書面答覆。甲方同意續租的，雙方應重新簽訂租賃合同。租賃期滿前甲方未做出書面答覆的，視爲甲方同意續租，租期爲不定期，租金標準同本合同。

2.租賃期滿乙方如無違約行爲的，則享有在同等條件下對場地的優先租賃權，如乙方無意續租的，應在租賃期滿前_________日內書面通知甲方;乙方有違約行爲的，是否續租由甲方決定。

第四條租金

租金共_________元，實行_________(一年/半年/季/月)支付制，以_________(現金/支票/匯票)爲租金支付方式;籤合同_________日內乙方交_________元，_________年後再交租金_________元，然後依次交納。

第五條保證金

是否收取保證金由雙方協商約定。

第六條保險

1.甲方負責投保的範圍爲：公共責任險、火災險、_________。

2.乙方自行投保的範圍爲：_________。

第七條甲方權利義務

1.依法制訂有關治安、消防、衛生、用電、營業時間等內容的各項規章制度並負責監督實施。

2.協助各級行政管理機關對違反有關規定的乙方進行監督、教育、整頓。

3.應按約定爲乙方提供場地及相關配套設施和經營條件，保障乙方正常使用。

4.除有明確約定外，不得干涉乙方正常的經營活動。

第八條乙方權利義務

1.有權監督甲方履行合同約定的各項義務。

2.自覺遵守甲方依法制訂的各項規章制度及索票索證制度，服從甲方的監督管理。

3.應按期支付租金並承擔各項稅費。

4.應愛護併合理使用場地內的各項設施，如需改動應先徵得甲方同意，造成損壞的還應承擔修復或賠償責任。

5.將場地轉讓給第三人或和其他租戶交換場地的，應先徵得甲方的書面同意，按規定辦理相關手續，並不得出租、轉讓、轉借營業執照。

6.應按照甲方的要求提供有關本人或本企業的備案資料。

7.建築物外立面及建築物內部非乙方承租場地範圍內的廣告發布權歸甲方所有，未經甲方同意，乙方不得以任何形式在上述範圍內進行廣告宣傳。

8.租賃期間，乙方不得改變租賃物的用途。

第九條合同的解除

乙方有下列情形之一的，甲方有權解除合同，乙方應按照_________的標準支付違約金：

1.未按照約定的用途使用場地，經甲方_________次書面通知未改正的。

2.進行其他違法活動累計達_________次或被新聞媒體曝光造成惡劣影響的。

3.將場地擅自轉租、轉讓、轉借給第三人，或和其他租戶交換場地的。

4.逾期_________日未支付租金或水電、_________等費用的。

5.違反保證金協議的有關約定的。

6.未經甲方同意連續_________日未開展經營活動的。

甲方或乙方因自身原因需提前解除合同的，應提前_________日書面通知對方，經協商一致後辦理解除租賃手續，並按照_________的標準向對方支付違約金。因甲方自身原因提前解除合同的，除按約定支付違約金外，還應減收相應的租金，並退還保證金及利息。

第十條其他違約責任

1.甲方未按約定提供場地或用水、用電等設施或條件致使乙方不能正常使用的，應減收相應租金，乙方有權要求甲方繼續履行合同或解除合同，並要求甲方賠償相應的損失。

2.甲方未按約定投保致使乙方相應的損失無法得到賠償的，甲方應承擔賠償責任。

3.乙方未按照約定支付租金或水電等費用的，應每日向甲方支付遲延租金或費用_________%的違約金。

第十一條免責條款

因不可抗力或其他不可歸責於雙方的原因，使場地不適於使用或租用時，甲方應減收相應的租金。如果場地無法復原的，本合同自動解除，應退還乙方保證金及利息，雙方互不承擔違約責任。

第十二條專用設施、場地的維修、保養

1.乙方在租賃期間享有租賃物所屬設施的專用權。乙方應負責租賃物內專用設施的維護、保養、年審，並保證在本合同終止時專用設施以可靠運行狀態隨同租賃物歸還甲方。甲方對此有檢查監督權。

2.乙方對租賃物附屬物負有妥善使用及維護之責任，對各種可能出現的故障和危險應及時消除，以避免一切可能發生的隱患。

3.乙方在租賃期限內應愛護租賃物，因乙方使用不當造成租賃物損壞，乙方應負責維修，費用由乙方承擔。

4.在租賃期限內如乙方須對租賃物進行裝修、改建，須事先向甲方提交裝修、改建設計方案，並經甲方同意，同時須向政府有關部門申報同意。如裝修、改建方案可能對公用部分及其它相鄰用戶影響的，甲方可對該部分方案提出異議，乙方應予以修改。改建、裝修費用由乙方承擔。

5.如乙方的裝修、改建方案可能對租賃物主結構造成影響的，則應經甲方及原設計單位書面同意後方能進行。

第十三條租賃場地的交還

租賃期滿未能續約或合同因解除等原因提前終止的，乙方應於租賃期滿或合同終止後_________日內將租賃的場地及甲方提供的配套設施以良好、適租的狀態交還甲方。乙方拒不交還的，甲方有權採取必要措施予以收回，由此造成的損失由乙方承擔。

第十四條聲明及保證

甲方：

1.甲方爲一家依法設立併合法存續的企業，有權簽署並有能力履行本合同。

2.甲方簽署和履行本合同所需的一切手續均已辦妥併合法有效。

3.在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對甲方履行本合同產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行爲。

4.甲方爲簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是甲方的法定代表人或授權代表人。本合同生效後即對合同雙方具有法律約束力。

乙方：

1.乙方爲一家依法設立併合法存續的企業，有權簽署並有能力履行本合同。

2.乙方簽署和履行本合同所需的一切手續均已辦妥併合法有效。

3.在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對乙方履行本合同產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行爲。

4.乙方爲簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是乙方的法定代表人或授權代表人。本合同生效後即對合同雙方具有法律約束力。

第十五條保密

雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業祕密(技術信息、經營信息及其他商業祕密)予以保密。未經該商業祕密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露該商業祕密的全部或部分內容。但法律、法規另有規定或雙方另有約定的除外。保密期限爲_________年。

一方違反上述保密義務的，應承擔相應的違約責任並賠償由此造成的損失。

第十六條不可抗力

本合同所稱不可抗力是指不能預見、不能克服、不能避免並對一方當事人造成重大影響的客觀事件，包括但不限於自然災害如洪水、地震、火災和風暴等以及社會事件如戰爭、動-亂、政府行爲等。

如因不可抗力事件的發生導致合同無法履行時，遇不可抗力的一方應立即將事故情況書面告知另一方，並應在_________天內，提供事故詳情及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料，雙方認可後協商終止合同或暫時延遲合同的履行。

第十七條通知

1.根據本合同需要發出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關的通知和要求等，必須用書面形式，可採用_________(書信、傳真、電報、當面送交等方式)傳遞。以上方式無法送達的，方可採取公告送達的方式。

2.各方通訊地址如下：_________。

3.一方變更通知或通訊地址，應自變更之日起_________日內，以書面形式通知對方;否則，由未通知方承擔由此而引起的相應責任。

第十八條爭議的處理

1.本合同受_________國法律管轄並按其進行解釋。

2.本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解;協商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：

(1)提交_________仲裁委員會仲裁;

(2)依法向人民法院起訴。

第十九條解釋

本合同的理解與解釋應依據合同目的和文本原義進行，本合同的標題僅是爲了閱讀方便而設，不應影響本合同的解釋。

第二十條補充與附件

本合同未盡事宜，依照有關法律、法規執行，法律、法規未作規定的，甲乙雙方可以達成書面補充協議。本合同的附件和補充合同均爲本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

第二十一條合同效力

本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字並加蓋公章之日起生效。有效期爲_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。本合同正本一式_________份，雙方各執_________份，具有同等法律效力;合同副本_________份，送_________留存一份。

甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

授權代表人(簽字)：_________授權代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

場地租賃協議書(二)

甲方(房 主)________ 乙方(承租人)_________

聯繫電話：__________ 聯繫電話：__________

身份證號碼：________ 暫住證號：__________

根據《中華人民共和國》及有關規定，爲明確甲、乙雙方的權利義務關係，經雙方協商一致，簽訂本個人房屋出租協議書。

一、甲方將______路_____號一樓一底的房屋出租給乙方作爲____使用。

二、租期_____年，從______年___月___日起到______年___月___日爲止，必須一次性付清租金後使用。

三、年租金爲人民幣______元(作爲甲方淨收入)，乙方共現金支付(計大寫_______元整)

四、房屋出租保證金

1、交付租金同時，乙方應另付保證金人民幣______元整(小寫：_____元人民幣)

2、保證金支付方式是以現金支付。

3、本協議作爲本期保證金收據，請妥善保管;當本期保證金轉入下期租房協議後，本協議作爲保證金收據的功能自動作廢、同時按新協議條款執行老協議自行作廢。

五、房屋出租合同乙方租用後應注意事項

1、乙方應遵守中國法律，不做違法亂紀得活動，如若違反法律由乙方負責。

2、乙方應注意居住安全，自行採取防火、防盜等安全措施。加強用電安全，不得亂拉、亂接電線;對於防盜、防火、用電安全進行經常檢查。如乙方措施不當造成損失，其損失由乙方自行承擔;造成甲方房屋財產損失，由乙方全額賠償給甲方;造成第三方房屋財產損失，由乙方負責處理，由乙方全額賠償對方。並按違約處理

3、乙方對租用房沒有處理權，不能擅自與人合租、轉租或借給他人，也不能改變其用途，否則屬於違約。如有此類情況發生除支付違約金外，甲方有權解除協議並收回房屋。電、水、電視及其它設施由乙方使用，產生的費用(衛生垃圾費)由乙方按時、足額繳納，如有失誤，造成糾紛，由乙方自行解決，確需甲方出面協助解決時，乙方應支付甲方必要費用。以上繳費收據請乙方自行保存，以備查對。

附：電錶底數_____水錶底數_____;電視費_____;取暖費_____以上數據由乙方自行覈對，自行填寫。

4、乙方在租用期內，不得改變房屋結構及其設施;使用中如有損壞或管道堵塞，應予修復、疏通，費用自理。乙方裝修須合理且費用自理;乙方退租或租期到期如需拆除裝修請同時恢復房屋原貌，產生費用由乙方自理。如不恢復按違約處理

5、甲方不分擔乙方在租房期內對其自身造成的損失和對第三方造成的任何道德、經濟、經營和法律責任及經濟損失。

六、個人房屋出租協議書的租賃期間的房屋修繕和裝飾

修繕房屋是甲方的義務。甲方對出租房屋及其設備應定期檢查，及時修繕，做到不漏、不淹、三通(戶內上水、下水、照明電)和門窗好，以保障乙方安全正常使用。

修繕範圍和標準按城建部(87)城住公字第13號通知執行。 甲方修繕房屋時，乙方應積極協助，不得阻撓施工。

出租房屋的修繕，經甲乙雙方商定，採取下述第______款辦法處理：

1、按規定的維修範圍，由甲方出資並組織施工;

2、由乙方在甲方允諾的維修範圍和工程項目內，先行墊支維修費並組織施工，竣工後，其維修費用憑正式發票在乙方應交納的房租中分______次扣除;

七、有關退租、轉讓的條款

1、協議期內，乙方履行本協議所有條款後，甲方不得提前收回房屋(發生甲方能力範圍之外的不可抗事件(如地震等)和乙方違約的情況下除外)

2、乙方租期未到期而要求退租時，必須與甲方協商一致，並且要支付違約金給甲方。

3、協議期內，乙方如果出現以下任何情況：退租、轉讓、及由於乙方違約原因造成甲方提前收回房屋的任一情況下，乙方都必須按協議繳清所有應付款項。

4、乙方承租到期應完好歸還房屋和所有鑰匙及有關物品，如果所租房內的所用設備有損壞，乙方負責修復或者甲方在保證金內扣除相應賠償金額。

5、甲方原則上不同意轉租，但乙方確有困難時，應提前向甲方申明，經甲方授權同意，乙方纔可實施轉租事宜。

6、乙方轉讓時需向續租方明示本協議內容，轉讓期爲租期內期限;乙方沒有通過甲方書面同意及簽字的轉讓行爲，屬乙方無效轉讓、乙方的無效轉讓是違約行爲，甲方不予承認。

7、乙方無效轉讓的責任由乙方(即轉讓方)和續租方承擔，如該無效轉讓已交接結束，責任由續租方全額承擔，甲方在收回房屋的同時續租方還將支付乙方應負擔的全額違約金及相關費用。

8、有效轉讓租期爲合同內租期，有效期內租金爲_______元整(人民幣____元正)

9、續租方需超出租期時，必須同甲方簽訂新的租房協議。

10、轉讓交接，水、電、電視、設施及有關經濟費用問題，由雙方自行處理，如有遺留問題，續租方自行承擔，甲方不負連帶責任。

八、房屋出租合同有關續租的事項

1、租房者在遵守前期協議的情況下，可以獲得優先續租權，但必須在原租期結束日前一個月與甲方重新簽訂租房協議，租金由甲乙雙方協議商定。

2、在原租期已到期，新的續租協議還未簽訂的情況下，甲方有權收回房屋，不再簽約續租。

九、本協議經甲乙各方協商一致、同意、簽名蓋章後生效，簽訂之日爲本協議的生效日期;所有條款必須執行、本協議內所涉違約的違約金金額爲人民幣______元整，凡乙方違約將支付給甲方違約金外同時甲方將收回房屋並且乙方根據本協議條款繳清各種費用所有應付款。

十、本租房協議爲甲乙雙方的正式協議，以原件爲準(甲方未蓋紅印章的不屬正式協議，複印件不能作爲正式協議使用)，;如有轉讓，則經甲方、乙方(即轉讓方)和續租方三方同意簽名的轉讓附件應附於正式協議一併使用，具有同等法律效力。

十一、補充協議_____________________ .

十二、本協議壹式_____份，甲乙各方各執壹份。 甲方於_____年申明：本房屋出租期限到 年底即 年 月 日止，屆時甲方將收回自用。

甲方：_________簽名/蓋章 乙方：_________簽名/蓋章

簽訂日期：______________ 簽訂日期：______________

場地租賃協議書(三)

承租方(甲方)：

出租方(乙方)：

根據《中華人民共和國民法典》及有關的規定，甲、乙雙方經過平等、自願、充分協商，就甲方向乙方租用場地之有關事宜達成一致意見，特訂立本合同，以資信守。

第一條 租賃場地及用途

乙方同意將坐落在 市 區 ，面積爲 平方米的場地(以下簡稱該場地)，出租給甲方作廣告發布或品牌宣傳推廣使用。

第二條 租賃期限

自 年 月 日起至 年 月 日止。乙方應於 年 月 日將該場地交付甲方使用。

第三條 租金及其支付方法

1、租金爲每平方米 元/月，租金每月爲人民幣 元(大寫 元)。

2、基於戶外廣告的報批程序，乙方同意甲方在本合同約定的戶外廣告得到政府批准發佈之日起開始計付租金。

3、自開始計付租金之日起，甲方必須於每月 日前向乙方支付上月租金，或每 個月支付一次，每次支付前 個月的租金

4、以上款項甲方採用 方式支付，乙方在收到甲方支付的租金時，須向甲方提供國內有效的等值發票，否則甲方可順延付款。

第四條 雙方義務

(一)甲方義務

1、在租賃期內，甲方必須依照國家法律法規規定和本合同的約定使用場地。

2、在租賃期內，甲方必須服從該場地物業管理公司的管理。

3、甲方須按期向乙方交納租金，並向該場地物業管理公司支付因租賃場地而產生的管理費、水電費等費用。

(二)乙方義務

1、乙方須保證該場地的土地使用權權屬清楚，並享有處分該場地的權利。

2、租賃期內，乙方保證不將該場地外緣向外20米(即以該場地外緣任一點爲圓心、半徑爲20米)範圍內的土地及其附屬物租與第三方作房地產廣告用。

3、乙方在交付場地給甲方使用時，應保證本場地在出租使用時的質量符合安全使用及符合本合同的使用目的的要求。

4 、租賃期滿前一個月，如乙方繼續出租該場地，在相同條件下甲方享有優先承租該場地的權利，經同意後雙方應另行簽訂租賃合同。

第五條 甲方與乙方的變更

1、在合同期內，如果甲方將該場地的租約轉移給第三方時，本合同對第三方繼續有效。

2、乙方轉讓該場地的土地使用權，須提前一個月通知甲方。在同等的條件下，甲方享有優先購買權。

第六條違約責任

1、乙方不能將該場地交付甲方使用的，應向甲方支付本合同約定的租賃期間甲方應付總租金的20%作爲違約金。

2、如因該場地的土地使用權權屬發生糾紛或乙方原因導致影響甲方對該場地使用的其他情況，乙方負責解決該糾紛，並賠償由此給甲方造成的一切損失。

3、如乙方交付的場地除不可抗力事件外未能達到本合同第四條第(二)款第1、2、3項的要求，甲方有權解除本合同，乙方須向甲方支付本合同約定的租賃期間其應付總租金的20%作爲違約金。

4、乙方不能按規定的日期把該場地交付甲方使用，從逾期交付之日起至實際交付之日止，每日按 的 ‰支付違約金;逾期超過日，甲方有權解除本合同，乙方應向甲方支付本合同約定的租賃期間甲方應付總租金的20%作爲違約金。

5、如甲方拖欠應付乙方租金超過 日，乙方按每日 ‰計收甲方應交而未交款的滯納金;如甲方未經乙方同意，拖欠月租金超過個月以上的，乙方有權單方解除合同，收回場地，甲方應向乙方支付應付而未付租金的20%作爲違約金。

6、由雙方根據具體情況選擇(只能選擇一項)：

(1)除非本合同另有規定外，租賃期內，雙方不得提前解除合同。如甲方提前退租，甲方應提前天書面通知乙方，並向乙方支付餘下租賃期內其應付租金的20%作爲違約金;如乙方提前收回場地，乙方應提前天書面通知乙方，並向甲方支付餘下租賃期內甲方應付租金的20%作爲違約金。

(2)任何一方如需提前解除合同，須書面通知對方。自另一方收到通知之日起 日後，本合同自行終止。雙方對此無須承擔違約責任。

第七條 轉讓條款

未經合同其他方書面同意，任何一方不得全部或部分轉讓其在本合同項下的權利和義務。

第八條 免責條款

由於不能預見、不能避免和不能克服的自然原因或社會原因，致使本合同不能履行或者不能完全履行時，遇到上述不可抗力事件的一方，應立即書面通知合同其他方，並應在不可抗力事件發生後十五天內，向合同其他方提供經不可抗力事件發生地區公證機構出具的證明合同不能履行或需要延期履行、部分履行的有效證明文件，由合同各方按事件對履行合同影響的程度協商決定是否解除合同、或者部分或全部免除履行合同的責任、或者延期履行合同。

遭受不可抗力的一方未履行上述義務的，不能免除其違約責任

第九條 法律適用

對本合同的訂立、履行、解釋、效力和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

第十條 爭議的解決

因本合同的簽訂、履行而發生爭議的，合同各方應本着友好、寫作的態度進行協商;協商不成的，可以提起訴訟，雙方同意由合同履行地的人民法院管轄。

第十一條 其它

1、本合同如有未盡事宜，經雙方友好協商，另籤補充協議。補充協議與本合同具有同等法律效力。

2、本合同附件是本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

3、本合同一式 份，甲乙雙方各執 份，均具同等法律效力。

4、本合同有效期爲一年，自雙方簽字、蓋章之日起生效。

5、其他約定：

(本頁無正文)

甲方： 乙方：

地址： 地址：

法定代表人 法定代表人

場地租賃協議書(四)

甲方(出租方)：

身份證號：

乙方(承租方)：

身份證號：

根據國家相關法規及規定，甲乙雙方本着平等自願、協商一致的原則，特制定本合同，以資共同遵守。

第一條：承租房屋位置、面積與用途

1.1乙方承租甲方位於房屋，房屋建築面積平方米。

1.2上款所稱房屋是指由甲方出租給乙方使用的場地、房屋及其配套設施。

第二條：租賃期限

2.1租賃期限：年。自年月日起至年月日止。(甲方允許乙方提前進駐裝修，時間爲年月日至年月日，該期間不收取租金。)

2.2承租期滿前兩個月，若乙方希望繼續承租，應書面告知甲方，在同等條件下甲方應優先考慮乙方的承租權利，經甲乙雙方協商一致後辦理續租手續，逾期告知視爲放棄。

2.3在合同履行期間，因不可抗力導致本合同租賃標的物滅失或不適於繼續使用，本合同自發生不可抗力之日起自動終止。

第三條：租金及支付方式

3.1每年租金額爲：元人民幣(￥元)。

3.2付款方式：自年起，每年月日前乙方向甲方支付一年房租。

第四條：履約保證金

4.1乙方應於本合同簽訂同時繳納元履約保證金。

4.2在本合同解除或終止時，乙方應依約退還房屋並結清各項費用。乙方若有欠款現象(包括但不限於：水電費、煤氣費、應向甲方支付的款項等)，甲方有權在履約保證金中扣除，履約保證金不足以支付上述欠款的，乙方應及時補足。若無任何欠款，甲方應在本合同終止後15天內，無息返還乙方履約保證金。

4.3如因乙方原因而導致合同解除、終止的，甲方將不予返回履約保證金。

第五條：甲乙雙方租賃該房屋的相關規定

5.1在乙方如約支付租金的情況下，由甲方支付出租房屋的供暖費用。

5.2乙方負責出租房屋內財產設施的保管和保險。

5.3因不可抗力導致本合同無法履行，雙方免責，並互相協助爭取相應補償。

第六條：房屋的裝修和維護保養

6.1甲方負責該房屋的建築質量達到使用要求(不得漏雨，排水系統、電力供應及供暖系統完好等)。

6.2乙方在足額支付第一年租金及履約保證金後即可進駐裝修。乙方裝修不得拆改主體結構，在地面、牆體及棚頂打釘鑽眼加大荷載時不得損壞建築的結構;乙方應愛護併合理使用房屋內設施。

第七條：違約責任

7.1合同期內，乙方逾期支付租金，履約保證金等其他費用超過15天，甲方有權解除合同。

7.2因乙方違約而導致甲方解除合同，已繳納的房屋租金及履約保證金將不予返還。

7.3雙方在合同期內，因一方違約而導致合同解除，應向守約方支付合同總金額10%的違約金。

第八條：合同解除或終止後的處理

8.1在本合同解除或終止時，乙方應十五日交還該房屋，並將存放的自有財產物資及時處置。如逾期不歸還或未處置的財產物資，視爲乙方同意甲方代爲處置。

第九條：適用法律及爭端解決

9.1雙方產生爭端，應友好協商，互諒互讓，協商不成，任何一方可向有管轄權的人民法院起訴。

第十條：通則

10.1合同未盡事宜，經雙方協商一致以書面形式補充約定，補充約定與本合同具有同等法律效力。

10.2本合同由甲乙雙方簽字生效。本合同一式貳份，甲乙雙方各執壹份。

甲方：

電話：

乙方：

電話：

年月日