門診號怎麼寫

第一條 爲加強對私人診所的管理，促進私人診所健康發展，根據**《醫療機構管理條例》、衛生部《醫療機構管理條例實施細則》等有關規定，結合本市實際，對私人診所的設置和監督管理制定本暫行規定。

第二條 私人診所設置申請者必須同時符合以下條件： （一）非在職醫務人員，有執業醫師資格，經註冊後在醫療機構中執業滿5年； （二）設置二級西醫或三級中醫診療科目診所的，申請人應具有副主任醫師或以上職稱； （三）男性年齡在65週歲以下，女性年齡在60週歲以下，且身體健康； （四）離退休的衛生技術人員須經原工作單位同意； （五）註冊資金：私人西醫診所不少於30萬元，私人中醫診所不少於15萬元； （六）具有常住戶口。 （七）診所場地必須長期固定（非申請人所有，需有5年以上租賃協議）並且符合衛生部頒佈的《醫療機構基本標準》要求，以1名醫生，1名護士計，使用面積不小於40平方米，聘用衛技人員每增加1名，面積增加10平方米。

（八）符合xxx市區域衛生規劃和當地的醫療機構設置規劃。 第三條 凡申請設置私人診所，應向戶籍所在地的縣（市）、區衛生行政部門提出，並提交如下材料： （一）設置申請書（必須申明是營利性醫療機構）； （二）設置可行性研究報告； （三）選址報告和建築設計平面圖； （四）其他材料（身份證複印件、會計師事務所出具的註冊資金證明材料、縣或以上醫院出具的健康體檢表、醫師資格證書和醫師執業證書，個人工作簡歷，離退休人員提供原單位同意證明，租賃房屋的需提交租賃協議）。

第四條 衛生行政部門受理後，根據本規定和當地《醫療機構設置規劃》，在20個工作日內作出批准或者不予批准的書面答覆。被批准的，應向申請人發給《設置醫療機構批准書》（應註明爲營利性醫療機構）。

第五條 申請人取得《設置醫療機構批准書》後，在3個月內籌建完畢，向批准其設置的衛生行政部門申請辦理醫療機構執業登記手續；衛生行政部門受理後，在20個工作日內根據《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》和《醫療機構基本標準》的有關規定，進行審覈，合格者給予註冊登記，發給《醫療機構執業許可證》，並在《醫療機構執業許可證》正、副本上註明營利性醫療機構。私人診所必須在覈準的範圍內開展診療活動。

第六條 私人診所取得《醫療機構執業許可證》後，應到同級工商、稅務、物價等部門辦理相關登記手續。 第七條 各縣（市）、區要根據醫療服務供給及需求狀況，依照《xxx市區域衛生規劃》和當地醫療機構設置規劃，對私人診所的設置進行合理佈局。

暫不審批性病、泌尿外科等私人診所。 第八條 私人診所聘用衛生技術人員從事醫療衛生技術工作，必須報其執業登記的衛生行政部門同意。

第九條 私人診所原則上只能設置1個診療科目，確需增設診療科目的，需具有相應臨牀經驗，提供醫師執業證書（執業範圍欄目中註明至少有2個專業），並具有相應的診療條件。 第十條 對於已開辦的私人診所要按照《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》等法律法規加強管理和監督，對於行醫活動超過登記覈准的診療科目，擅自外聘醫務人員，擅自開設二級西醫、三級中醫診療科目等違法違規行爲的要嚴肅查處，以保證醫療安全，維護廣大羣衆切身利益。

對於非法遊醫、無證行醫要堅決依法予以取締，維護正常醫療秩序。 第十一條 負責私人診所審批的國家工作人員要依法審批，違反有關規定弄虛作假、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的，要依法追究責任。

門診病歷

【要求】

病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病複診，則按複診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便複診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。

【格式】

1.初診格式：

*科、*年*月*日

主訴：

現病史

既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）

體格檢查：（主要記錄陽性體徵及有意義的陰性體徵）

實驗室檢查結果

特殊檢查結果

初步診斷

處理與建議：（1）

(2)

醫師簽名：***

2.複診格式：

*科、*年*月*日

病史：（1）上次診治後的情況

(2)上次建議檢查的結果

體格檢查：（主要記錄陽性體徵變化和新的陽性體片發現）

實驗室檢查及其他特殊檢查結果

初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）

處理與建議：（1）

(2)

醫師簽名：***

3.門診病歷封面見附頁。

【示例】

初診示例

內科：1994年3月20日

陣發性咳嗽半月。

半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年餘慢性咳嗽史，曾診斷爲“慢性支氣管炎”，不吸菸。否認肺結核病史。

體格檢查：BP 128/80mmHg，無呼吸困難，脣不發紺，雙肺有散在乾性囉音，未聞及溼囉性囉音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。

血常規：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。

處理：（1）胸片

(2)交沙黴素 0.2 t.i.d*3

(3)複方甘草糖漿 10mL t.i.d*3

醫師簽名：***

複診示例

內科：1994年3月25日

經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、溼囉音。

胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。

處理：（1）複方甘草糖漿10Ml t.i.d*3

(2)交沙黴素 0.2 t.i.d*3

醫師簽名：***

門（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體徵（陽性體徵、必要的陰性體徵）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需複診，應寫明覆診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.複診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次複診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某症狀待診，如 “發熱待診（查）”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體徵外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，並在死亡後6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要籤全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字後方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：幹部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反覆上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常於飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯後可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食後不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa)，鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲徵陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

醫師簽名：xxx

複診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥後症狀減輕，食慾稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎症，膽囊B型超聲波檢查在正常範圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃復安lOmgTidX 14d

3.構椽酸祕鉀l2OmgTidX 14d

(2)初診病人病歷中應含“五有一簽名

”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既徵史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等

②體檢應記錄主要陽性體和有鑑別診斷意義的陰性體徵。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，儘量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。

(3)複診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重複檢查，並注意新發現的體徵；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

(4)每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

(5)請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名。

(6)被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

(7)門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

(8)門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。