醫院複查病例怎麼寫,初診和複診的病例怎麼書寫詳細
(2)病史:現病史要重點突出(包括本次患病的起病日期、主要症狀、他院診治情況及療
效),並簡要敘述與本次疾病有關的過去史、個人史及家族史(不需列題)。
(3)體檢廣般情況,重點記錄陽性體徵及有助於鑑別診斷的陰性體徵。
(4)實驗室檢查、器械檢查或會診記錄。
(5處理措施①處方及治療方法記錄應分朽列出。
②進一步檢查措施或建議;
③休息方式及期限。
複診(1)上次診治後的病情變化和治療反應,不可用“病情同前”字樣。
(2)體檢:着重記錄原來陽性體徵的變化和新的陽性發現o
(3)需補充的實驗室或器械檢查項目。
(4)三次不能確診的患者,接診醫生應請上級醫師會診,上級醫師應寫明會診意見及會
診日期和時間井簽名o
(5)診斷:對上次已確診的患者,如診斷無變更,可不再寫診斷o
(6)處理措施要求同初診。
患者並按初診病歷要求書寫病歷。文章來源:莆田男科醫院 莆田男科
2.門診病歷怎麼寫門診病歷 【要求】 病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚,年齡不能寫“成”。
如系新病就診,應按初診病歷格式書寫;如系舊病複診,則按複診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面,以便複診時參考。
門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。 【格式】 1.初診格式: *科、*年*月*日 主訴: 現病史 既往史、個人史、家庭史等(要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史) 體格檢查:(主要記錄陽性體徵及有意義的陰性體徵) 實驗室檢查結果 特殊檢查結果 初步診斷 處理與建議:(1) (2) 醫師簽名:*** 2.複診格式: *科、*年*月*日 病史:(1)上次診治後的情況 (2)上次建議檢查的結果 體格檢查:(主要記錄陽性體徵變化和新的陽性體片發現) 實驗室檢查及其他特殊檢查結果 初步診斷:(診斷無改變者,不必再寫診斷,診斷有改變者,應再寫診斷。)
處理與建議:(1) (2) 醫師簽名:*** 3.門診病歷封面見附頁。 【示例】 初診示例 內科:1994年3月20日 陣發性咳嗽半月。
半月前受涼後開始咳嗽,呈陣發性,無畏冷發熱,無咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天,效果不好。
既往有10年餘慢性咳嗽史,曾診斷爲“慢性支氣管炎”,不吸菸。否認肺結核病史。
體格檢查:BP 128/80mmHg,無呼吸困難,脣不發紺,雙肺有散在乾性囉音,未聞及溼囉性囉音,心率90次/min,律齊,無雜音,腹平軟無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫。 血常規:Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。
初步診斷:慢性支氣管炎急性發作。 處理:(1)胸片 (2)交沙黴素 0.2 t.i.d*3 (3)複方甘草糖漿 10mL t.i.d*3 醫師簽名:*** 複診示例 內科:1994年3月25日 經以上處理後咳嗽稍緩解,已不咯痰。
體格檢查:一般情況可,雙肺未聞及乾性、溼囉音。 胸片:雙肺紋理增粗,無主質性病變,心影正常。
處理:(1)複方甘草糖漿10Ml t.i.d*3 (2)交沙黴素 0.2 t.i.d*3 醫師簽名:***。
3.醫生如何知道的我是複診現在醫院內部都有自己的信息系統,你第一次去掛號辦信息卡的時候就把你的個人信息輸入了,你的就診記錄也會顯示在裏面,所以,不管是哪個醫生接待你,都可以很清楚地知道你是否爲複診
初、複診的要領是以疾病爲依據的。病人患了任何一種急性病,第一次到醫院門診就診時,都叫做初診,此時醫院就計算爲一個新病例;下次續診時,即爲複診。同是一個病人,得了另一種疾病到同一個醫院門診,醫院將其作爲另外一個新病例,並列入初診。任何慢性病患者,只要是該年度第一次到某醫院門診就診,均算爲初診,以後本年度再到該院門診時,一概稱爲複診。做這種規定的目的之一,是爲了準確統計發病人數,爲政府提供衛生統計數據。
-
魔獸爭霸真三黃忠出什麼裝備
魔獸爭霸真三黃忠的出裝如下:遊戲出門裝。二石環或者四樹枝,可加生命值、加物理抗性、加魔法抗性、加攻擊速度;遊戲前期出裝。出個護腕和飛鞋,黃忠中期較依賴移動速度;遊戲後期出裝。在護腕的基礎上出銀劍或血斧,若發育較好可以出個玄武甲。...
-
民間抵押借款是否合乎法律規定?
民間抵押借款符合法律規定的條件是合法的,抵押物是不動產時需要辦理抵押登記手續,抵押權自登記時設立;抵押物是動產時,抵押權自抵押合同生效時設立。根據《中華人民共和國民法典》第400條和第403條的規定,抵押合同應以書面形式訂立,包括被擔保債權的種類和數額、債務...
-
合同解除權的範圍包括哪些?
法律分析:合同解除權就是合同當事人依照合同約定或法律規定享有的解除合同的權利,它的行使直接導致合同權利義務消滅的法律後果。解除權人僅以自己單方的意思表示即可解除合同,無需經過裁判。而且,解除權人必須作出解除合同的意思表示並送達對方,否則不產生合同解除...
-
龍舌蘭栽種注意事項介紹
、溫度:最適宜生長的溫度在15-25℃之間。它在稍冷一些的環境中生長最好,越冬時溫度在5℃以上就可以。2、光照:它喜歡光照,在養護時把它放在充裕的光照下,最好通風也好,在夏季時光照強烈,要適當遮陰,冬天就可以全天放在光照下了。3、澆水:它對水量的要求不高,生長期時要給...