神內的病程怎麼寫

我舉個例來說吧：

今日查房，患者訴頭痛有所緩解，仍偶有頭昏，無視物旋轉，無噁心嘔吐，精神、食慾及睡眠可，大小便無異常。查體：生命體徵平穩，神清，心肺腹（-）。專科體檢：神清，語利，反應正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，活動可，無眼震，無明顯面舌癱，頸軟，kernig徵（-），四肢肌力肌張力正常，腱反射可對稱引出，病理徵（-），淺感覺無異常，指鼻及輪替試驗（-），romberg徵（-）。輔檢：頭MRA+MRI示雙側基底節區多發腔梗。劉教授查看病人及分析病例後示目前診斷爲多發腔梗，治療給予降纖、抗血小板、改善循環、護腦及對症支持治療，現患者一般情況穩定，治療暫不變，繼觀。

XXX

病程記錄書寫要求 （一）首次病程記錄書寫要求1、首次病程記錄：急危重病例及時完成；平診病客入院後8小時內完成。

首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6,14:30）。2、首次病程記錄包括：（1）姓名、性別、年齡；（2）病例特點：主要臨牀症狀和體徵，輔助檢查（應經過綜合分析、加工整理後書寫；切忌從入院記錄上刻板地重複）。

（3）初步診斷和診斷依據（應分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。（4）討論（鑑別診斷）要求：醫師要對診斷依據進行全面解釋，要提出自己獨立見解，還可以引經據典。

（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。

危重搶救病例應詳細記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交代的情況並提出觀察病情變化的注意事項。（二）日常病程記錄書寫要求1、病危病例隨時記錄，並註明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次；一級護理的病例最長2天記錄1次；二級護理的病客最長3天記錄1次；三級護理的病客最長5天記錄1次。

入院前3天均要有病程記錄，手術後病例應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。對於非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應隨時記錄，並註明幾時幾分。

2、內容：（1）病人當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。（2）體檢的重要發現或變化（不允許寫“體檢同前”）。

（3）輔助檢查的結果及其判斷。（4）診治工作的進展情況。

（5）最後分析病人病情變化可能的原因及處理意見。（6）特殊變化的判斷、處理及後果，應立即記入。

通過上述內容的記錄，應能反映出：（1）病人的病情變化和轉歸情況；（2）實驗室、特殊檢查的結果及判斷；（3）診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等；（4）治療計劃的執行情況、療效和反應；（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據；（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見；以及行政領導人所交代的重要事項。3、病程記錄書寫注意點：（1）應重點突出，簡明扼要 （2）有分析，有判斷 （3）病情有預見，診療有計劃 （4）切忌流水帳。

4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實、科學地反映病客的病情現狀及其變化轉歸；另一條是準確地反映醫師擬定及修改診治方案的思維活動和科學依據，再現所有醫務人員爲救治病客所做的一切努力。（三）上級醫師查房記錄1、新入院的急危重病客入院24小時之內，必須有主治醫師查房，48小時必須有副主任醫師（或以上）查房；一般病人入院48小時之內必須有主治醫師首次查房記錄，3天之內必須有副主任醫師（或以上）查房記錄。

2、入院後急危重病客隨時記錄上級醫師的查房；一級護理的病例3天有1次高年主治醫師或副高以上醫師查房記錄；其它護理級別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。3、下級醫師應及時、準確地記錄上級醫師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步採取診療措施的計劃及其理由。

記錄上級醫師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，並要上述人員簽字。在橫行適中位置標明上級醫師查房記錄（紅色印章），下級醫師書寫完畢後及時交查房的上級醫師審閱，查房的上級醫師應在下級醫師完成上級醫師查房記錄24小時之內完成修改和審籤。

4、如爲副主任醫師人員管理患者並記錄病程，書寫上級醫師查房記錄時，按照規定的時間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫師查房……。

記錄完畢後，仍籤自己的名字。格式如下：2002—12—10 8:30 副主任醫師查房 某某某副主任醫師查房，補充的病史和體徵、診斷依據，鑑別診斷的分析，診療計劃。

簽名：XXX/XXX5、上級醫師是指病區的醫療小組組長（要求具備主治醫師或以上資格），應承擔審查修改下級醫師書寫的各種記錄的責任。下級醫師書寫的各種記錄經上級醫師審閱合格，原文未修改的，上級醫師應在下級醫師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責。

（四）疑難病例討論記錄書寫要求 對入院3天內未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論後仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫務部主任主持。內容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，並在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。

格式如下：2002—10—26 10:30 疑難病例討論記錄 討論日期：主持人：參加人員及職稱：討論意見：簽名：XXX/ XXX。

怎樣寫好病程記錄 病歷是什麼？《病歷管理規定》第二條：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

當涉及司法鑑定、保險理賠、醫療糾紛等時，病歷又是“法律文書” 第十五條 醫療機構可以爲申請人複印或者複製的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病 歷、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄等。第十九條 發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人 員應當在患者或者其代理人在場的情況下，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上 級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。

什麼是病程記錄？病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經過及其他特殊情況的記錄 病程記錄的記錄內容 ：患者病情演變情況分析其原因，患者自覺症狀、心理活動、睡眠、飲食等情況變化，新症狀 的出現與體徵的改變，併發症的發生，處理措施及效果；重要的輔助檢查結果及臨牀意義；上級醫師查房意見與實施措施；醫囑更改及理由；使用二線/ 三聯抗菌藥品的指徵/ 理由/ 依 據；使用細胞毒化、靜脈內高營養的指徵；專科特殊用藥的指徵；記錄會診目的，會診醫師 意見及執行情況；有創診療操作（如各類穿刺）當天應有病程記錄（操作過程、結果） ；輸血或使用血液製品應記錄輸血指徵；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項及反饋意 見等，如診療（手術）方案變更、藥物可產生的不良不應等。查房記錄 應對病歷記錄內容進行補充及完善（如：診斷及依據、鑑別診斷分析、診療計劃等） ，應包 括：（1） 患者病情演變情況；（2） 分析其原因；（3） 對所採取的重要診療措施及效果的評價；（4） 對重要醫囑更改及理由。

搶救記錄 搶救記錄應在搶救結束後6 小時內完成，包括：病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。首次病程記錄必須有：（1 ）病例概述：病例概述和病例特點：患者姓名、性別、年齡、職業等一般項目，主訴，簡要的現病史，與本次疾病相關的既往史、個人史、家族史，體格檢查（主要記錄陽 性體徵及有意義的陰性體徵，體查內容應較全面同時注重突出專科病歷的有關特點） ，重要的輔助檢查結果等。

（2 ）病例特點：主要臨牀症狀、陽性體徵及有意義的陰性體徵，重要實驗室檢查和器械檢查結果等，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；（3 ）診斷依據及鑑別診斷：診斷依據：應包括疾病的流行病學特點、鑑別診斷：應包括需與初診疾病相鑑別的疾病名稱、流行病學特點、主要臨牀症狀、陽性體 徵及有意義的陰性體徵、重要實驗室檢查和器械檢查結果以及相關鑑別要點等。（4 ）診療計劃 ：診療計劃：包括具體檢查項目、擬實施的治療護理措施及擬完成時間等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程記錄 ID 號：17345678 姓名：尤禮貌 性別：女 年齡：45 歲 入院日期：2008 年01 月01 日 患者以“間歇性右上腹脹痛3 年，發熱、黃染伴上腹痛加重3 天”急診入院。

患者於2005 年2 月開始出現右上腹脹痛，伴右側肩背部疼痛，持續時間約1-2 小時，無明顯發熱 及黃疽，夜間疼痛多見，與進油膩食物有關。每1-2 個月發作1 次，能自行緩解。

當時外院 腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎，膽囊結石多發” ，服用消炎利膽藥物有效。2007 年12 月28 日突發右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，皮膚及鞏膜逐漸黃染，體溫39C °，伴噁心及嘔吐，嘔 吐物系胃內容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。

外院腹部超聲檢查發現“慢性膽囊炎，膽 囊結石多發，膽總管擴張” ，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物後，腹部疼痛輕度緩解。我院 MRCP 檢查發現“急性膽囊炎，膽囊結石多發，膽總管結石，肝內外膽管擴張” 。

血常規檢查提示 WBC 計數升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結石，膽囊結石” 收住。

入院查體：體溫38C °，脈搏90 次/ 分，呼吸28 次/ 分，血壓120/76mmHg 。急性病面 容，皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結未觸及腫大，雙肺聽診未聞及哮鳴音或 溼哆音，各心瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy 徵陽性。無移動性 濁音。

肝濁音界正常，肝區輕叩痛，膽囊區明顯叩擊痛。腸鳴音正常。

病例特點： 1 、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3 年，伴右側肩背部疼痛，厭油膩 食物，腹部症狀夜間多發，腹痛1-7 小時後能自行緩解。

腹部超聲檢查曾發現" 慢性膽囊炎，膽囊結石多發" 。2 、近3 天黃疽、發熱及上腹痛，伴噁心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大 便。

外院腹部超聲檢查發現“急性膽囊炎，膽囊結石多發，膽總管擴張” 。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥後有所緩解。

3 、查體發現：體溫38C °，脈搏90 次/ 分。全身皮膚中度 黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy 徵陽性。

肝區輕 叩痛，膽囊區明顯叩擊痛。4 、我院 MRCP 。

以下是病程記錄基本時間要求：

1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。

2、日常病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

3、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計劃等。

4、（副）主任醫師首次查房記錄應當於患者入院72小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

5、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。

6、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。

7、階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。要求每月至少一次。

8、搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

9、有創診療操作記錄是指在臨牀診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。

10、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鐘內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。

11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。

12、手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。

13、術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。

14、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。

15、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。

16、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一週內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

病程記錄書寫要求（一）首次病程記錄書寫要求1、首次病程記錄：急危重病例及時完成；平診病客入院後8小時內完成。

首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6,14:30）。2、首次病程記錄包括：（1）姓名、性別、年齡；（2）病例特點：主要臨牀症狀和體徵，輔助檢查（應經過綜合分析、加工整理後書寫；切忌從入院記錄上刻板地重複）。

（3）初步診斷和診斷依據（應分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。（4）討論（鑑別診斷）要求：醫師要對診斷依據進行全面解釋，要提出自己獨立見解，還可以引經據典。

（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。

危重搶救病例應詳細記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交代的情況並提出觀察病情變化的注意事項。（二）日常病程記錄書寫要求1、病危病例隨時記錄，並註明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次；一級護理的病例最長2天記錄1次；二級護理的病客最長3天記錄1次；三級護理的病客最長5天記錄1次。

入院前3天均要有病程記錄，手術後病例應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。對於非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應隨時記錄，並註明幾時幾分。

2、內容：（1）病人當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。（2）體檢的重要發現或變化（不允許寫“體檢同前”）。

（3）輔助檢查的結果及其判斷。（4）診治工作的進展情況。

（5）最後分析病人病情變化可能的原因及處理意見。（6）特殊變化的判斷、處理及後果，應立即記入。

通過上述內容的記錄，應能反映出：（1）病人的病情變化和轉歸情況；（2）實驗室、特殊檢查的結果及判斷；（3）診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等；（4）治療計劃的執行情況、療效和反應；（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據；（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見；以及行政領導人所交代的重要事項。3、病程記錄書寫注意點：（1）應重點突出，簡明扼要（2）有分析，有判斷（3）病情有預見，診療有計劃（4）切忌流水帳。

4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實、科學地反映病客的病情現狀及其變化轉歸；另一條是準確地反映醫師擬定及修改診治方案的思維活動和科學依據，再現所有醫務人員爲救治病客所做的一切努力。（三）上級醫師查房記錄1、新入院的急危重病客入院24小時之內，必須有主治醫師查房，48小時必須有副主任醫師（或以上）查房；一般病人入院48小時之內必須有主治醫師首次查房記錄，3天之內必須有副主任醫師（或以上）查房記錄。

2、入院後急危重病客隨時記錄上級醫師的查房；一級護理的病例3天有1次高年主治醫師或副高以上醫師查房記錄；其它護理級別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。3、下級醫師應及時、準確地記錄上級醫師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步採取診療措施的計劃及其理由。

記錄上級醫師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，並要上述人員簽字。在橫行適中位置標明上級醫師查房記錄（紅色印章），下級醫師書寫完畢後及時交查房的上級醫師審閱，查房的上級醫師應在下級醫師完成上級醫師查房記錄24小時之內完成修改和審籤。

4、如爲副主任醫師人員管理患者並記錄病程，書寫上級醫師查房記錄時，按照規定的時間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫師查房……。

記錄完畢後，仍籤自己的名字。格式如下：2002—12—10 8:30 副主任醫師查房某某某副主任醫師查房，補充的病史和體徵、診斷依據，鑑別診斷的分析，診療計劃。

簽名：XXX/XXX5、上級醫師是指病區的醫療小組組長（要求具備主治醫師或以上資格），應承擔審查修改下級醫師書寫的各種記錄的責任。下級醫師書寫的各種記錄經上級醫師審閱合格，原文未修改的，上級醫師應在下級醫師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責。

（四）疑難病例討論記錄書寫要求對入院3天內未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論後仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫務部主任主持。內容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，並在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。

格式如下：2002—10—26 10:30 疑難病例討論記錄討論日期：主持人：參加人員及職稱：討論意見：簽名：XXX/ XXX。

第一節 病案書寫的一般要求及注意點

1.新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。

2.入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑑別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體徵應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應註明症狀及診療經過。所述各類事實，應儘可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。

3.入院病歷及入院記錄除着重記錄與本專科密切有關的病史、體徵、檢驗及其它檢查結果外，對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。

屬於他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。

4.入院病歷及入院記錄儘可能於次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。

5.除產科及大批同類病患者入院外，不可採用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批准。

6.疾病診斷和手術名稱及編號，採用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》（人民衛生出版社出版）爲準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。

病歷書寫及病程記錄書寫範例 病例1 入院記錄 住院號：200552 姓名：李旺鋒 性別： 女 年齡 8個月 民族： 漢 籍貫：湖南 住址：廣州昌崗路懷德大街13號 電話：00000 入院日期：2003年1月1日 病歷申述者：病兒母親 病理可靠度：可靠 代主訴：誤咽花生米後陣發性呼吸困難一天 現病史：患兒昨天下午3時許，誤咽花生米後突發陣發性嗆咳，呼吸困難，但當時咳嗽劇烈，面色及口脣發紫，咳嗽持續約2分鐘後緩解，面色由紫變紅.夜間睡眠時，其母發現其呼吸音較粗.今來我院急診，給予作胸片檢查，報告診斷意見：考慮透光性異物所致右側支氣管 所致右支氣管不完全阻塞.即以"支氣管異物"收入院.發病以來患兒無發熱，畏納尚好，二便正常.愛過去史：否認有肝炎及結核病史.否認有藥物過敏史及輸血史. 個人史：第一胎，足月順產，出生時無窒息缺氧史，無食物中毒史. 家族史：否認有精神病，遺傳病及傳染病家族史.T X V l B c o0體格檢查：T36.6℃，P130次/分 R28次/分體重：10KG，神情，營養良好，自動體位，頭顱大小適中，雙瞳孔等圓等大，對光反射存在，皮膚，鞏膜無黃染，全身前表淋巴結無觸及.頸軟，氣管居中，近距離可聞粗糙呼吸音，略有氣促，右肺呼吸音粗，可聞幹羅音，左肺呼吸音明顯減弱，心率130次/分，律整，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常，四肢脊柱無畸形，生理反射存在，未引出病理反射.耳鼻咽喉科檢查：雙耳廓無畸形.耳道潔，鼓膜完整，無充血，無穿孔.鼻粘膜稍紅，雙鼻道乾淨，未見分泌物，咽無充血，扁桃體I度大.鼻咽下嚥未查.愛愛醫網-個人空間-醫學博客初步診斷：支氣管異物（左，花生）愛愛醫網-個人空間-醫學博客 U b/{ c 醫生簽名：肖琪2003年1月1日 首次病程記錄2003-1-1 13.00 李旺鋒， 女， 8個月 因"誤咽花生米後陣發性嗆咳，呼吸困難一天"入院.患兒昨天下午3時許，鄰居小孩給花生米吃，突然面色發紺，嗆咳，吐出部分花生米，呼吸困難，數分鐘後緩解，面色由紫變紅.呼吸平順，夜間睡眠時，其母發現其呼吸音較粗，有喘息.今來我院急診，給予作胸片檢查，報告診斷意見：考慮透光性異物所致右側支氣管所致右支氣管不完全阻塞.馬上以"支氣管異物"收入院.發病以來患兒無發熱，吐血，抽搐等.f.Q i6F,_ ` ] m0體格檢查：T36.6℃，P130次/分 R28次/分體重：10KG，神情，營養良好，平靜時呼吸平順，無脣甲發紺，無三凹徵，頸部未聞拍擊音，左肺呼吸音明顯減弱，心率130次/分，律整，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常，四肢脊柱無畸形，生理反射存在，未引出病理反射.入院診斷：支氣管異物（花生） 治療措施：1，注意呼吸情況，密切觀察生命體徵，2，積極抗感染治療，3，行常規檢查，4，做好支氣管鏡檢查的準備.診斷依據：1，右明顯異物誤咽史2，陣發性嗆咳及呼吸困難3，檢查：左肺呼吸音減弱4，胸片檢查診斷提示：透光性異物所致右側支氣管所致右支氣管不完全阻塞.鑑別診斷：1，急性支氣管炎2，支氣管哮喘3，食管異物愛愛劉綺明 患兒仍陣發性氣緊，平靜時呼吸平順，活動如常，昨晚12時後禁食，注意呼吸情況，待支氣管鏡檢查. 劉綺明愛愛醫網-個人空間-醫學博客6F g9O/w-B D P8{!U;m W2003-1-2 9.00 患兒呼吸略促，無呼吸困難及三凹徵，剛胸透發現縱隔呼氣時明顯向右側擺動，右肺肺氣腫徵.準備馬上送手術室行支氣管鏡檢查，術前已同病兒家屬談話，談及手術中，手術後可能發生的事，家屬表示理解，並同意手術，已簽名. 肖琪 手術記錄 手術日期：2003年1月2日10.30時 急診手術 手術前診斷：支氣管異物 手術後診斷：支氣管異物（左，花生米碎） 手術名稱：支氣管鏡檢查 手術者：張建國 助手：翁盛賢，肖琪 器械士：李豔芳 麻醉方法：全麻 麻醉師：黃堅，陳金生 全麻後，常規消毒鋪巾，喉部用利多卡因噴霧數次，用直達喉鏡道引挑起會厭，暴露喉腔，將支氣管鏡插入，見左支氣管內有粘稠狀痰液，內有微小顆粒狀物，用吸引器抽吸乾淨，再檢查右支氣管，未見明顯異物，聽診雙肺呼吸音基本對稱，左肺呼吸音明顯改善.手術完成.手術中麻醉效果好，術後車監護室. 記錄者：肖琪 2003年 1月2日 術後記錄 2003-1-2 患兒今天上午在手術室全麻下行支氣管鏡檢查，手術順利，術中見左支氣管有粘稠分泌物，可見微小顆粒，術後送恢復室，清醒後返病房，現患兒呼吸平順，無發紺，無呼吸困難，靜滴頭孢噻鈉治療，注意患兒呼吸情況. 肖琪 地址。

神經內科實習已近尾聲，時間雖短，收穫卻是最大的。

這一個月以來，我瞭解了常見神經系統疾病的病因及易患因素，熟悉常見疾病的臨牀表現，診斷指標，治療原則及毒副作用。在神經內科，常見疾病有腦出血，腦梗，TIA,SAH等，發病多在40歲以上，患者多有高血壓史或飲酒史，常爲急性起病，可復發，查體可表現爲意識障礙，感知覺運動障礙，肌張力異常，常伴頭痛、吞嚥障礙、失語等。

神經內科疾病常伴肢體運動障礙，由於長期臥牀，易導致壓瘡產生，此時護士的協助翻身，指導患者主動屈伸下肢和背屈運動就顯得尤爲重要了。對於意識清醒的患者，要安慰患者及家屬，關心尊重患者，建立治癒疾病的信心，理解家屬，營造一種和諧的親情氛圍。

神經內科疾病在飲食，皮膚，預防感染，康復鍛鍊方面有其自身特點。飲食一般爲低鹽低脂飲食，總飲食原則爲食用富含維生素，高蛋白，低鹽低脂。

腦出血病人要多吃蔬菜，保持大便通暢。在神經內科的實習時辛勞卻充實的，我在帶教老師悉心教導下，學會了愛傷觀念，以一顆包容的心，耐心的照顧病人。

你的問題是：

1、你是醫生，病人感冒了，你要寫他的病歷。寫不起？不會吧，上過醫學院校嗎？大學畢業了，感冒病人的病歷也寫不起？

2、你是醫生，你自己感冒了，但你有病人，什麼病的都有，你要寫病歷。感冒不會太嚴重吧，手總可以擡得起吧。

3、你是病人，你自己或者你的親人感冒了，醫生看了，沒寫病歷或者寫得很差，你想說他到底怎麼的差。這還可以問問。

住院了嗎？住院寫大病歷，門診寫門診病歷。

首先有主訴，把病人的主要症狀，以病起因，病程長短以及伴隨的其他症狀都要寫上去，然後是既往史等，然後是體檢，還有輔助檢查，診斷，治療方法，用藥等等。

寫病歷是醫生最最起碼的工作。

你要寫兩份

1，專用的一份會診記錄

2，病程記錄中一般帶過下主要寫會診結果，然後修改治療方案及修改醫囑

PS。上級醫生查看的話，你要在病程記錄中重點突出你的上級醫生的發言。

3，會診記錄模板百度很多

4， 當天的病程記錄你要寫至少三次

1) 8:00 XX主任 副主任 主治醫生查房

。。。。。。。。請X科。。。會診

2） 會診記錄

3）日常病程記錄 （會診後就寫爲什麼會診及結果）

4）日常病程記錄 改過醫囑執行後 患者情況 一般晚上寫