首次病程怎麼寫

1：首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。

8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑑別診斷、診療計劃等。

2：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。

書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。

對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 3：上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑑別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

4：疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。

5：交接班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。

交（接）班記錄的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。 6：轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。

包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉人科室醫師於患者轉入後24小時內完成。

轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。 7：階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。

階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。 8：搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。

內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

9：會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書定的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。

申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。

10：術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指徵、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

11：術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前準備情況、手術指徵、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。

12：麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

13：手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、牀位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。 14：手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。

手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。 15：術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。

內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。 【如何書寫】 首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。

首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑑別診斷、診療計劃等。 【病程記錄】 是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。

內。

病歷書寫及病程記錄書寫範例 病例1 入院記錄 住院號：200552 姓名：李旺鋒 性別： 女 年齡 8個月 民族： 漢 籍貫：湖南 住址：廣州昌崗路懷德大街13號 電話：00000 入院日期：2003年1月1日 病歷申述者：病兒母親 病理可靠度：可靠代主訴：誤咽花生米後陣發性呼吸困難一天現病史：患兒昨天下午3時許，誤咽花生米後突發陣發性嗆咳，呼吸困難，但當時咳嗽劇烈，面色及口脣發紫，咳嗽持續約2分鐘後緩解，面色由紫變紅.夜間睡眠時，其母發現其呼吸音較粗.今來我院急診，給予作胸片檢查，報告診斷意見：考慮透光性異物所致右側支氣管 所致右支氣管不完全阻塞.即以"支氣管異物"收入院.發病以來患兒無發熱，畏納尚好，二便正常.愛過去史：否認有肝炎及結核病史.否認有藥物過敏史及輸血史.個人史：第一胎，足月順產，出生時無窒息缺氧史，無食物中毒史.家族史：否認有精神病，遺傳病及傳染病家族史.T X V l B c o0體格檢查：T36.6℃，P130次/分 R28次/分體重：10KG，神情，營養良好，自動體位，頭顱大小適中，雙瞳孔等圓等大，對光反射存在，皮膚，鞏膜無黃染，全身前表淋巴結無觸及.頸軟，氣管居中，近距離可聞粗糙呼吸音，略有氣促，右肺呼吸音粗，可聞幹羅音，左肺呼吸音明顯減弱，心率130次/分，律整，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常，四肢脊柱無畸形，生理反射存在，未引出病理反射.耳鼻咽喉科檢查：雙耳廓無畸形.耳道潔，鼓膜完整，無充血，無穿孔.鼻粘膜稍紅，雙鼻道乾淨，未見分泌物，咽無充血，扁桃體I度大.鼻咽下嚥未查.愛愛醫網-個人空間-醫學博客初步診斷：支氣管異物（左，花生）愛愛醫網-個人空間-醫學博客 U b/{ c 醫生簽名：肖琪2003年1月1日 首次病程記錄2003-1-1 13.00 李旺鋒， 女， 8個月 因"誤咽花生米後陣發性嗆咳，呼吸困難一天"入院.患兒昨天下午3時許，鄰居小孩給花生米吃，突然面色發紺，嗆咳，吐出部分花生米，呼吸困難，數分鐘後緩解，面色由紫變紅.呼吸平順，夜間睡眠時，其母發現其呼吸音較粗，有喘息.今來我院急診，給予作胸片檢查，報告診斷意見：考慮透光性異物所致右側支氣管所致右支氣管不完全阻塞.馬上以"支氣管異物"收入院.發病以來患兒無發熱，吐血，抽搐等.f.Q i6F,_ ` ] m0體格檢查：T36.6℃，P130次/分 R28次/分體重：10KG，神情，營養良好，平靜時呼吸平順，無脣甲發紺，無三凹徵，頸部未聞拍擊音，左肺呼吸音明顯減弱，心率130次/分，律整，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常，四肢脊柱無畸形，生理反射存在，未引出病理反射.入院診斷：支氣管異物（花生） 治療措施：1，注意呼吸情況，密切觀察生命體徵，2，積極抗感染治療，3，行常規檢查，4，做好支氣管鏡檢查的準備.診斷依據：1，右明顯異物誤咽史2，陣發性嗆咳及呼吸困難3，檢查：左肺呼吸音減弱4，胸片檢查診斷提示：透光性異物所致右側支氣管所致右支氣管不完全阻塞.鑑別診斷：1，急性支氣管炎2，支氣管哮喘3，食管異物愛愛劉綺明 患兒仍陣發性氣緊，平靜時呼吸平順，活動如常，昨晚12時後禁食，注意呼吸情況，待支氣管鏡檢查. 劉綺明愛愛醫網-個人空間-醫學博客6F g9O/w-B D P8{!U;m W2003-1-2 9.00 患兒呼吸略促，無呼吸困難及三凹徵，剛胸透發現縱隔呼氣時明顯向右側擺動，右肺肺氣腫徵.準備馬上送手術室行支氣管鏡檢查，術前已同病兒家屬談話，談及手術中，手術後可能發生的事，家屬表示理解，並同意手術，已簽名. 肖琪手術記錄手術日期：2003年1月2日10.30時 急診手術手術前診斷：支氣管異物 手術後診斷：支氣管異物（左，花生米碎）手術名稱：支氣管鏡檢查 手術者：張建國 助手：翁盛賢，肖琪 器械士：李豔芳 麻醉方法：全麻 麻醉師：黃堅，陳金生 全麻後，常規消毒鋪巾，喉部用利多卡因噴霧數次，用直達喉鏡道引挑起會厭，暴露喉腔，將支氣管鏡插入，見左支氣管內有粘稠狀痰液，內有微小顆粒狀物，用吸引器抽吸乾淨，再檢查右支氣管，未見明顯異物，聽診雙肺呼吸音基本對稱，左肺呼吸音明顯改善.手術完成.手術中麻醉效果好，術後車監護室. 記錄者：肖琪2003年 1月2日術後記錄2003-1-2 患兒今天上午在手術室全麻下行支氣管鏡檢查，手術順利，術中見左支氣管有粘稠分泌物，可見微小顆粒，術後送恢復室，清醒後返病房，現患兒呼吸平順，無發紺，無呼吸困難，靜滴頭孢噻鈉治療，注意患兒呼吸情況. 肖琪 地址。

病程記錄書寫格式

（一）首次病程記錄書寫要求

1.首次病程記錄應摘要記述一般資料（姓名、性別、年齡、籍貫、職業、婚姻狀況、入院時間及主訴）。

2.結合病情、查體重要發現及實驗室檢查結果，對新入院 的病人提出初步診斷，擬診及鑑別診斷，診療方針。如爲疑難病症，要求在三天內根據所有材料進行分析，提出初步診斷。

3.對危重病人來不及寫病歷時，應及時書寫首次病程記錄，包括簡要病史，查體及實驗室陽性結果，以及入院後病情變化，做了那些處理及其效果。扼要提出臨牀觀察的具體內容，估計病情可能發生變化。

（二）病情記錄書寫要求：

1.病情危重多變者，應隨時記錄；重病人至少每天記錄一次，危重患者主治醫師最少應寫病程記錄一次。慢性病或病情較穩定者可視需要簡要記載，但不能少於每週1次。

2.病程記錄，由住院醫師或實習醫師按時間的先後次序記錄，住院醫師對實習醫師所寫的記錄，必須隨時檢查其準確性，並做必要的修改和補充，每次記錄均需簽名。

3.病程記錄包括下列內容：

(1)患者當前自覺症狀，病情變化，體檢及化驗的重要發現，診治工作進行情況及對病情的分析。

(2)中醫辯證施治情況，如證型改變、方藥變換，中醫的觀察分析等。

(3)新診斷或原診斷修改的根據，病情特殊變化的判斷，處理及後果。

(4)主任醫師、主治醫師及其他上級醫師查房巡診或會診時意見，應詳細如實的加以記錄。

(5)行政領導的重要指示，患者家屬或單位負責人所提供的重要事項。

(6)一切手術診療記錄，應有術前小結（討論）手術記錄（包括手術步驟、手術的主要所見、病人術中情況）及術後記錄。

(7)每一階段檢查或治療後的小結，交接班記錄。

(8)患者出院、轉院或死亡時，應總結入院後的病情演變，診療工作的經驗教訓，記錄出院時情況，最後診斷及囑咐。

病程記錄書寫要求（一）首次病程記錄書寫要求1、首次病程記錄：急危重病例及時完成；平診病客入院後8小時內完成。

首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6,14:30）。2、首次病程記錄包括：（1）姓名、性別、年齡；（2）病例特點：主要臨牀症狀和體徵，輔助檢查（應經過綜合分析、加工整理後書寫；切忌從入院記錄上刻板地重複）。

（3）初步診斷和診斷依據（應分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。（4）討論（鑑別診斷）要求：醫師要對診斷依據進行全面解釋，要提出自己獨立見解，還可以引經據典。

（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。

危重搶救病例應詳細記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交代的情況並提出觀察病情變化的注意事項。（二）日常病程記錄書寫要求1、病危病例隨時記錄，並註明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次；一級護理的病例最長2天記錄1次；二級護理的病客最長3天記錄1次；三級護理的病客最長5天記錄1次。

入院前3天均要有病程記錄，手術後病例應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。對於非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應隨時記錄，並註明幾時幾分。

2、內容：（1）病人當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。（2）體檢的重要發現或變化（不允許寫“體檢同前”）。

（3）輔助檢查的結果及其判斷。（4）診治工作的進展情況。

（5）最後分析病人病情變化可能的原因及處理意見。（6）特殊變化的判斷、處理及後果，應立即記入。

通過上述內容的記錄，應能反映出：（1）病人的病情變化和轉歸情況；（2）實驗室、特殊檢查的結果及判斷；（3）診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等；（4）治療計劃的執行情況、療效和反應；（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據；（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見；以及行政領導人所交代的重要事項。3、病程記錄書寫注意點：（1）應重點突出，簡明扼要（2）有分析，有判斷（3）病情有預見，診療有計劃（4）切忌流水帳。

4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實、科學地反映病客的病情現狀及其變化轉歸；另一條是準確地反映醫師擬定及修改診治方案的思維活動和科學依據，再現所有醫務人員爲救治病客所做的一切努力。（三）上級醫師查房記錄1、新入院的急危重病客入院24小時之內，必須有主治醫師查房，48小時必須有副主任醫師（或以上）查房；一般病人入院48小時之內必須有主治醫師首次查房記錄，3天之內必須有副主任醫師（或以上）查房記錄。

2、入院後急危重病客隨時記錄上級醫師的查房；一級護理的病例3天有1次高年主治醫師或副高以上醫師查房記錄；其它護理級別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。3、下級醫師應及時、準確地記錄上級醫師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步採取診療措施的計劃及其理由。

記錄上級醫師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，並要上述人員簽字。在橫行適中位置標明上級醫師查房記錄（紅色印章），下級醫師書寫完畢後及時交查房的上級醫師審閱，查房的上級醫師應在下級醫師完成上級醫師查房記錄24小時之內完成修改和審籤。

4、如爲副主任醫師人員管理患者並記錄病程，書寫上級醫師查房記錄時，按照規定的時間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫師查房……。

記錄完畢後，仍籤自己的名字。格式如下：2002—12—10 8:30 副主任醫師查房某某某副主任醫師查房，補充的病史和體徵、診斷依據，鑑別診斷的分析，診療計劃。

簽名：XXX/XXX5、上級醫師是指病區的醫療小組組長（要求具備主治醫師或以上資格），應承擔審查修改下級醫師書寫的各種記錄的責任。下級醫師書寫的各種記錄經上級醫師審閱合格，原文未修改的，上級醫師應在下級醫師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責。

（四）疑難病例討論記錄書寫要求對入院3天內未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論後仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫務部主任主持。內容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，並在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。

格式如下：2002—10—26 10:30 疑難病例討論記錄討論日期：主持人：參加人員及職稱：討論意見：簽名：XXX/ XXX。

病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨牀意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向家屬及其近親屬告知的重要事項等。

首次病程記錄的書寫要求

首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑑別診斷、診療計劃等。

病程記錄書寫要求 （一）首次病程記錄書寫要求1、首次病程記錄：急危重病例及時完成；平診病客入院後8小時內完成。

首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6,14:30）。2、首次病程記錄包括：（1）姓名、性別、年齡；（2）病例特點：主要臨牀症狀和體徵，輔助檢查（應經過綜合分析、加工整理後書寫；切忌從入院記錄上刻板地重複）。

（3）初步診斷和診斷依據（應分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。（4）討論（鑑別診斷）要求：醫師要對診斷依據進行全面解釋，要提出自己獨立見解，還可以引經據典。

（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。

危重搶救病例應詳細記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交代的情況並提出觀察病情變化的注意事項。（二）日常病程記錄書寫要求1、病危病例隨時記錄，並註明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次；一級護理的病例最長2天記錄1次；二級護理的病客最長3天記錄1次；三級護理的病客最長5天記錄1次。

入院前3天均要有病程記錄，手術後病例應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。對於非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應隨時記錄，並註明幾時幾分。

2、內容：（1）病人當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。（2）體檢的重要發現或變化（不允許寫“體檢同前”）。

（3）輔助檢查的結果及其判斷。（4）診治工作的進展情況。

（5）最後分析病人病情變化可能的原因及處理意見。（6）特殊變化的判斷、處理及後果，應立即記入。

通過上述內容的記錄，應能反映出：（1）病人的病情變化和轉歸情況；（2）實驗室、特殊檢查的結果及判斷；（3）診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等；（4）治療計劃的執行情況、療效和反應；（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據；（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見；以及行政領導人所交代的重要事項。3、病程記錄書寫注意點：（1）應重點突出，簡明扼要 （2）有分析，有判斷 （3）病情有預見，診療有計劃 （4）切忌流水帳。

4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實、科學地反映病客的病情現狀及其變化轉歸；另一條是準確地反映醫師擬定及修改診治方案的思維活動和科學依據，再現所有醫務人員爲救治病客所做的一切努力。（三）上級醫師查房記錄1、新入院的急危重病客入院24小時之內，必須有主治醫師查房，48小時必須有副主任醫師（或以上）查房；一般病人入院48小時之內必須有主治醫師首次查房記錄，3天之內必須有副主任醫師（或以上）查房記錄。

2、入院後急危重病客隨時記錄上級醫師的查房；一級護理的病例3天有1次高年主治醫師或副高以上醫師查房記錄；其它護理級別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。3、下級醫師應及時、準確地記錄上級醫師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步採取診療措施的計劃及其理由。

記錄上級醫師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，並要上述人員簽字。在橫行適中位置標明上級醫師查房記錄（紅色印章），下級醫師書寫完畢後及時交查房的上級醫師審閱，查房的上級醫師應在下級醫師完成上級醫師查房記錄24小時之內完成修改和審籤。

4、如爲副主任醫師人員管理患者並記錄病程，書寫上級醫師查房記錄時，按照規定的時間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫師查房……。

記錄完畢後，仍籤自己的名字。格式如下：2002—12—10 8:30 副主任醫師查房 某某某副主任醫師查房，補充的病史和體徵、診斷依據，鑑別診斷的分析，診療計劃。

簽名：XXX/XXX5、上級醫師是指病區的醫療小組組長（要求具備主治醫師或以上資格），應承擔審查修改下級醫師書寫的各種記錄的責任。下級醫師書寫的各種記錄經上級醫師審閱合格，原文未修改的，上級醫師應在下級醫師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責。

（四）疑難病例討論記錄書寫要求 對入院3天內未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論後仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫務部主任主持。內容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，並在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。

格式如下：2002—10—26 10:30 疑難病例討論記錄 討論日期：主持人：參加人員及職稱：討論意見：簽名：XXX/ XXX。

以下是病程記錄基本時間要求：

1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。

2、日常病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

3、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計劃等。

4、（副）主任醫師首次查房記錄應當於患者入院72小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

5、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。

6、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。

7、階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。要求每月至少一次。

8、搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

9、有創診療操作記錄是指在臨牀診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。

10、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鐘內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。

11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。

12、手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。

13、術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。

14、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。

15、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。

16、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一週內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。