醫囑單怎麼寫

(1)醫囑按時間順序抄寫在醫囑單上，每行醫囑頂格書寫，第一個字應對齊；一行未寫完的內容，書寫第二行時應後移一格；如第二行仍未寫完，第三行應與第二行第一個字對齊。

(2)長期醫囑應抄寫在長期醫囑欄內，寫明日期和具體時間；停止醫囑，則在原醫囑的停止欄內寫上日期和具體時間。

(3)長期備用醫囑（PRN）寫在長期醫囑欄內，執行前需查看上一次醫囑執行時間；每執行一次後，均應在臨時醫囑欄內做記錄，並註明執行時間。

(4)臨時醫囑抄寫在臨時醫囑欄內，寫上執行時間。

(5)臨時備用醫囑（SOS）執行後，抄在臨時醫囑欄內，未用者不予抄寫。

(6)藥物過敏試驗後，應將結果填寫在臨時醫囑欄內。陽性反應者應用紅墨水筆註明“+”，以示重視，記入體溫單，並在應頭卡、門診病歷卡上做醒目標誌。執行者在醫囑本相應欄內簽名。

(7)醫囑已抄寫後又作廢，用藍黑墨水筆在執行時間欄內寫“作廢。

(8)凡轉科、手術、分娩或整理醫囑時，在最後一項醫囑的下面畫一紅橫線，表示停止執行以上醫囑；如系重整醫囑，則在紅橫線下用紅墨水筆在長期醫囑欄內寫上“整理醫囑”及日期。整理醫囑時，必須整理和準確抄錄有效的長期醫囑，並寫原開醫囑的日期和具體時間。將護理級別、飲食、病危、陪護等醫囑整理在前面，治療醫囑按原來的日期排列順序抄錄。如有空格，用紅墨水筆從左下至右上頂格畫一斜線。

(9)病人轉科、出院或死亡，應在臨時醫囑欄內註明轉科、出院及死亡通知時間，停止有關執行單上所有醫囑。

(10)認真執行查對制度，醫囑處理完畢，需每班覈對，每週總覈對一次，並由覈對者簽名和登記。

(11)醫囑較多、一張醫囑單不夠記錄時，可續一頁，未用完部分仍按原格式依次抄錄。

⑴ 長期醫囑執行單設計內容要完整，眉欄包括姓名、科室、牀號、住院病歷號（或病案號），內容包括醫囑內容、用藥劑量、給藥方法、執行時間及執行人簽名。

⑵長期醫囑執行單（卡）用於靜脈輸液、靜脈注射、肌肉注射及皮下注射等藥物治療性醫囑的執行記錄。護士執行醫囑後，及時在執行單上註明執行時間並簽名。

⑶ 長期醫囑執行完畢，將執行單（卡）按照日期順序粘貼在執行單的粘貼紙上存單，保存1個月，如有特殊情況可保存3個月。

1、長期醫囑單書寫要求 長期醫囑是醫師根據患者病情需要而下達的醫囑，需按時執行其有效時間在24h以上，直至醫囑停止時爲止。

⑴ 醫囑應緊靠日期線書寫或錄入，不得空格。

⑵ 同一患者若有數條醫囑且時間相同時，只需在第一行及末一行寫明時間並簽名。

⑶ 長期備用醫囑（p.r.n醫囑），指有效時間在24h以上，需要根據限定時間執行的醫囑 ，每次執行應記錄在臨時醫囑單上。此項醫囑必須由醫師註明停止時間後失效。

⑷ 長期醫囑單超過3頁應及時整理，即在醫囑單最末一項醫囑下面用藍色水筆畫一橫線，線下正中用藍色水筆寫“重整醫囑”，在日期、時間欄內寫明當天日期、時間。重整醫囑時，將前面正在執行的各項有效的長期醫囑按原醫囑的起始日期和時間順序重新抄錄在“重整醫囑”格一下。重整醫囑後，由經治醫師覈實，醫師和護士共同簽名。

⑸ 手術、分娩、轉科醫囑，應在醫囑單的最後一項醫囑下面用紅色水筆畫一橫線，以示以前醫囑一律停止。線下正中用藍色水筆寫“術後醫囑”、“分娩後醫囑”、“轉科後醫囑”。

轉科醫囑由轉出科室在臨時醫囑單上註明轉至某科室（如“轉至胸外科”），並有轉入科室在臨時醫囑單上註明由某科室轉入（如“由心內科轉入”），均在執行時間內寫明單日時間，並由執行護士簽名。

醫囑單是醫生擬訂治療計劃的記錄，是護士完成治療計劃的依據，由醫生撰寫，護士執行並進行檢查覈對。

一、醫囑的內容

包括醫囑的口期、時間、護理級別、飲食、隔離種類、體位、用藥的劑量、方法、各種處置、檢查、治療、醫生和護士的簽名。

二、醫囑的種類

（一）長期醫囑

長期醫囑有效時間在24小時以上，當醫生開出停止時間後失效。

長期醫囑內容包括：

1.護理常規。 2.護理級別。 3.飲食。4.體位。5.吸氧。6口服藥物。

7.肌注藥物。

8.靜脈注射或靜脈滴注藥物。

9.病危或病重通知

（二）臨時醫囑

臨時醫囑有效時間在24小時以內，應在短時間內執行，有的需立即執行，一般只執行一次

臨時醫囑內容包括：

1各種檢查（檢驗、x線、心電圖、超聲波等）。

2各種診斷與治療性的操作，如腹腔穿刺、胸腔穿刺放液、氣胸閉式引流排氣等。 3.藥物治療的臨時醫囑，如阿托品針0.5mg, irn, SI'；可待因片0.03, P0, ST 4.手術治療的臨時醫囑如術前準備、麻醉種類、手術名稱等。

（三）備用醫囑

備用醫囑分長期備用醫囑（Pr・n）和臨時備用醫囑（S.OS）兩種。前者有效時間在24小時以上，需寫在長期醫囑單上，須由醫生註明停止時間後方失效；後者僅在規定時間內使用一次有效，過期尚未執行則失效三、醫囑的處理方法

醫生F達醫囑後，由主班護士（夜班由在班護士）閱讀後分別進行處理。

1.長期醫囑由醫生直接寫在長期醫囑單上，註明日期和時間，執行者將各項醫囑轉抄至執行單上（服藥卡、注射單、治療單、飲食通知單），並在醫囑單上簽寫執行時間和全名，另一護士進行覈對。

2.臨時醫囑由醫生直接寫在臨時醫囑單上，護士執行後簽寫執行時間和全名，另一名護士覈對各種通知單如x線檢查單、心電圖申請單等應按分工及時送患者到有關科室檢查，會診單及時送到有關科室。

3臨時備用醫囑：日間的備用醫囑僅日間有效，如未用則於下午7時失效。夜間備用醫囑僅夜間有效，如未用則於晨7時失效。註銷時由護士用紅筆注寫“未用”二字。

四、醫囑注意事項

l醫囑應逐項填寫，不得省略。

2.藥物要註明具體劑量（如克、毫克、濃度、毫升）不得籠統寫成片、支、丸等，藥物使用途徑必須書寫清楚，要註明用藥途徑和用法。

3.醫囑必須經醫生簽名後方爲有效，其他任何人不能模仿或代替醫師簽名。在一般情況下不執行口頭醫囑。在搶救或手術過程中，醫生提出口頭醫囑時，護士必須向醫生複誦一遍，雙方確認無誤後方可執行，但仍需由醫生及時補寫在醫囑單上。

4.如未執行的醫囑需取消時或寫錯需更改時，應以紅筆注寫“作廢”二字，並寫明時間，由寫作廢者本人用紅筆簽名，不可塗改和撕毀。

5執行醫囑時要做到“三查七對”，醫囑須梅班小查對，每天大查對（所有病歷醫囑與治療單核對），護士長每週總查對一次。

6.凡需下一班執行的臨時醫囑，要進行文字交班。

7.長期醫囑如停止，則在原醫囑的停止欄內註明日期和時間並簽名。

8.凡手術、轉科、分娩後，可在最後一項醫囑的下面用紅筆劃一橫線，表示以上醫囑作廢，可根據當時情況重寫醫囑。

9.重整醫囑：用於患者住院時間較長，醫囑單頁數多不易觀察者，可按上法用紅線劃一橫線，寫上“重整醫囑”，然後將原來執行的醫囑按原來的日期順序進行抄錄。

處方：

1、藥物的名稱、劑量、規格、用法、用量

2、po, ih, id, im, iv, iv.gtt/drip;

qd, bid, tid, qid, qod, q2d, q12h, qw。

Ac（飯前），pd（飯後），hs（睡前），qn（晚上），

qm（早晨），sos（必要時），st！（立即）

3、臨時醫囑：所有輔助檢查、臨時治療

長期醫囑：護理級別、飲食要求、每日重複的治療

重整醫囑：重整日期、醫囑日期按實際開出醫囑的日期書寫

R: 1、0.25*24#

Sig:0.5 tid po

2、Tab vitE 0.1*30#

Sig:0.1d qd qm po

3、複方丹蔘片30#*2

Sig:2 # tid po

4、5%葡萄糖注射液250ml

參麥注射液40 ml

Sig:aa iv.gtt 40 drop/min

5、柴胡注射液2 ml

Sig:2 ml im st!

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的書面醫學指令。長期醫囑爲有效時間在24小時以上，當醫生開出停止時間後失效。臨時醫囑爲僅需執行一次的醫囑。

（一）書寫基本要求

醫囑內容、起始和停止日期及時間由經治醫師或值班醫師書寫並簽名。多項同一日期和同一時間的醫囑，在起始行和終末行註明日期時間和醫師簽名，中間欄目可用兩點、連線。醫囑內容應準確清楚，每項醫囑只包含一個內容，並註明下達時間，具體到分鐘，不得塗改。一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當複誦一遍，經醫師認可後執行，搶救結束後醫師應即刻根據實際治療記錄醫囑。

（二）長期醫囑單

1、一般項目：患者姓名、科別、住院號、頁碼。

2、醫囑格式：起始日期和時間、長期醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名、停止日期、醫師簽名、停止執行時間、執行護士簽名。

3、醫囑內容：護理常規與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉科或出院等。

4、醫囑順序：首行爲按某某科、某某疾病或某某手術後護理常規護理，其後爲基本項目（如護理級別和飲食）、特殊項目（如病重、病危、陪護、體位和監測要求）、一般治療（如鼻導管給氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服藥物，後開具肌內注射或靜脈給予的藥物）。

5、取消長期醫囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間並簽名。

6、重整醫囑：長期醫囑單一般不應超過兩頁，開出的長期醫囑超過一頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。

重整醫囑的格式爲：在原長期醫囑單開出醫囑終末行的下方劃

一紅線，在另一頁長期醫囑單首行醫囑內容欄內書寫“重整醫囑”，在重整醫囑前面寫明重整的日期和時間，後面由經治醫師簽名。重

整醫囑的內容，將未停止的長期醫囑按原醫囑開具時間書寫在長期

醫囑單上，其下方書寫當日新開的長期醫囑。

7、重開醫囑：手術後或轉科後應重新開具長期醫囑。重新開具長期醫囑的格式爲：在原長期醫囑單開出醫囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫囑均表示停止執行，在其下方或另一頁重

新開具長期醫囑，重開醫囑的起始行不需標明重開醫囑。

8、書寫注意事項：

(1)每行內容左端對齊。

(2)藥名書寫中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利

名（INN），同一藥品名稱不得中英文混寫。如需要可在其後括號內

寫出商品名。

(3)藥名後寫出劑型、單次給藥量，用中文或規定的拉丁文縮

寫符號標出給藥次數、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）爲

單位時可以略去不寫。

(4)藥量以阿拉伯數字表示，小數點前的“0”不得省略，整

數後不寫小數點和“0”。

(5)液體劑型或注射劑以容量爲單位時，須註明藥物濃度（如“0.2%替硝唑注射液或針200ml”）。

(6)一組藥物混合應用時，每種藥物書寫一行；用量按等於或

低於包裝量的實際使用量書寫；在其後劃一斜線，表明下藥加入上

藥液；斜線右側書寫用法。

(7)成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫囑，再開新醫囑。

（三）臨時醫囑

1、一般項目：患者姓名、科別、住院號、頁碼。

2、醫囑格式：開具醫囑的日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽署執行時間並簽名。

3、醫囑內容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。

4、取消臨時醫囑：用紅筆在醫囑上標註“取消”字樣。護士尚未簽名執行時，由醫師用紅筆簽署執行時間並簽名於執行欄內。護

士已簽署執行時間並簽名時，醫師在“取消”字樣後用紅筆簽名。

5、書寫注意事項：每個檢驗或檢查項目單獨一行。藥物過敏皮試應單獨一行，寫明某某藥物皮試，其後標註一個括號，由執行護

士將皮試結果添入括號內，如結果爲陽性需用紅筆書寫“+”。某些

短期治療可開出執行時間（如鼻導管吸氧2小時[2L/分]）。臨時醫

囑項目內不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別開具

臨時醫囑，或開具長期醫囑。出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數量並註明出院帶藥。