入院記錄怎麼寫

住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體徵）及持續時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括髮病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關係、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。

（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，**（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部 （肝、脾等），直腸肛門，外**，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八>；輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷爲多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

國家衛生部網站2010年2月4日發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善後的《病歷書寫基本規範》，於2002年頒佈的《病歷書寫基本規範（試行）》（衛醫發〔2002〕190號）同時廢止。

《病歷書寫基本規範》，對各醫療機構的病歷書寫行爲進行詳細規範，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。其中，對醫患雙方易發生誤解、爭執的環節，提出了明確要求。

目錄簡介基本規範展開簡介基本規範展開編輯本段簡介衛生部關於印發《病歷書寫基本規範》的通知 衛醫政發〔2010〕11號[1]各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：爲規範我國醫療機構病歷書寫行爲，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療事故處理條例》有關規定，2002年我部印發了《病歷書寫基本規範（試行）》（以下簡稱《規範》）。《規範》實施7年多來，在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療機構病歷質量有了很大提高。

在總結各地《規範》實施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規範》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規範》。現印發給你們，請遵照執行。

執行中遇到的情況及問題，及時報我部醫政司。二〇一〇年一月二十二日編輯本段基本規範第一章 基本要求第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行爲。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。

患者不具備完全民事行爲能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；爲搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。第二章 病歷書寫第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分爲初診病歷記錄和複診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。

搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章 住院病歷書寫第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

可分爲入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入。

再入院記錄和之前的入院記錄不一樣的地方在於兩處。一是再入院記錄的主訴和現病史需要提到是再次入院，現病史必須簡要描述上次住院的基本情況和診療經過，是否完全治癒等等。如因爲同一疾病，則須將每次在本院的住院都描述。二是這麼一句話： 既往史，個人史，婚育史，家族史詳見第一次入院記錄（女性的話還有月經史，但婦產科的月經史不能略）

注意：既往史是指本次疾病以前是否有其他的病症，如果是同一病種，一般是寫到現病史。

還有，一般來講，只要在一個醫院住過，你就會有一個住院號，這個號碼會一直用下去，下一次來住院就寫再入院記錄就行了，這樣的好處在於可以對你的身體情況有一個比較完整的把握。

腎結石是一個病，不管是左腎還是右腎。

有的話你可能還比較迷惑，原諒。

一、病歷書寫一般要求： 1、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑）書寫，字跡清楚、用字規範、詞句通順、標點正確、書面整潔。

如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得塗改、補填、剪貼、醫生應籤全名。

2、各種症狀、體徵均須應用醫學術語，不得使用俗語。 3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。

藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。 4、簡化字應按**公佈的“簡化字總表”的規定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律採用國際符號。 6、日期和時間寫作舉例1989.7.30.4或5pm。

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。二、門診病歷書寫要求： 1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體徵、診斷或印象及治療處理意見等，均記載於病歷上，由醫師籤全名。

2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上覆診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查並記錄。 3、重要檢查化驗結果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今後診斷計劃，以便複診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師籤全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。 7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： 1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指徵。 3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救後補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救爲前提。四、住院病歷書寫要求： 1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑑別診斷、診斷及治療等，醫師籤全名。 3、住院病歷應儘可能於次晨查房前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。

急症、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。 4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。

修改住院病歷應用紅墨水。修改後，修改者用紅墨水簽名。

被修改六處以上者應重新抄寫。五、入院記錄書寫要求： 1、入院記錄是住院病歷的縮影。

要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。 2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院後24小時內完成。

3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑑別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷記錄的書寫要求： 1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。

因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄於病歷中。

對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。 3、患者再次入院後，醫師應將上次入院記錄調出，並置於再次入院記錄之後。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。七、病歷中其他記錄的書寫要求： 1、病程記錄：首次病程記錄應包括症狀、體徵，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化（症狀、體徵）、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。 病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1 - 2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。

2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較爲詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。 4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院後處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，並同時抄寫於門診病歷中，以便門診複查參考。

死亡記錄的。

病程記錄書寫要求 （一）首次病程記錄書寫要求1、首次病程記錄：急危重病例及時完成；平診病客入院後8小時內完成。

首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6,14:30）。2、首次病程記錄包括：（1）姓名、性別、年齡；（2）病例特點：主要臨牀症狀和體徵，輔助檢查（應經過綜合分析、加工整理後書寫；切忌從入院記錄上刻板地重複）。

（3）初步診斷和診斷依據（應分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。（4）討論（鑑別診斷）要求：醫師要對診斷依據進行全面解釋，要提出自己獨立見解，還可以引經據典。

（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。

危重搶救病例應詳細記錄搶救情況，用藥劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交代的情況並提出觀察病情變化的注意事項。（二）日常病程記錄書寫要求1、病危病例隨時記錄，並註明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次；一級護理的病例最長2天記錄1次；二級護理的病客最長3天記錄1次；三級護理的病客最長5天記錄1次。

入院前3天均要有病程記錄，手術後病例應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。對於非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應隨時記錄，並註明幾時幾分。

2、內容：（1）病人當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。（2）體檢的重要發現或變化（不允許寫“體檢同前”）。

（3）輔助檢查的結果及其判斷。（4）診治工作的進展情況。

（5）最後分析病人病情變化可能的原因及處理意見。（6）特殊變化的判斷、處理及後果，應立即記入。

通過上述內容的記錄，應能反映出：（1）病人的病情變化和轉歸情況；（2）實驗室、特殊檢查的結果及判斷；（3）診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等；（4）治療計劃的執行情況、療效和反應；（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據；（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見；以及行政領導人所交代的重要事項。3、病程記錄書寫注意點：（1）應重點突出，簡明扼要 （2）有分析，有判斷 （3）病情有預見，診療有計劃 （4）切忌流水帳。

4、病程記錄始終要貫穿兩條主線，一條是真實、科學地反映病客的病情現狀及其變化轉歸；另一條是準確地反映醫師擬定及修改診治方案的思維活動和科學依據，再現所有醫務人員爲救治病客所做的一切努力。（三）上級醫師查房記錄1、新入院的急危重病客入院24小時之內，必須有主治醫師查房，48小時必須有副主任醫師（或以上）查房；一般病人入院48小時之內必須有主治醫師首次查房記錄，3天之內必須有副主任醫師（或以上）查房記錄。

2、入院後急危重病客隨時記錄上級醫師的查房；一級護理的病例3天有1次高年主治醫師或副高以上醫師查房記錄；其它護理級別的病例5—7天有1次副高以上查房記錄。3、下級醫師應及時、準確地記錄上級醫師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步採取診療措施的計劃及其理由。

記錄上級醫師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，並要上述人員簽字。在橫行適中位置標明上級醫師查房記錄（紅色印章），下級醫師書寫完畢後及時交查房的上級醫師審閱，查房的上級醫師應在下級醫師完成上級醫師查房記錄24小時之內完成修改和審籤。

4、如爲副主任醫師人員管理患者並記錄病程，書寫上級醫師查房記錄時，按照規定的時間和要求，將本人的查房記錄按要求的上級醫師查房記錄格式書寫即可。如：今日某某副主任（主任）醫師查房……。

記錄完畢後，仍籤自己的名字。格式如下：2002—12—10 8:30 副主任醫師查房 某某某副主任醫師查房，補充的病史和體徵、診斷依據，鑑別診斷的分析，診療計劃。

簽名：XXX/XXX5、上級醫師是指病區的醫療小組組長（要求具備主治醫師或以上資格），應承擔審查修改下級醫師書寫的各種記錄的責任。下級醫師書寫的各種記錄經上級醫師審閱合格，原文未修改的，上級醫師應在下級醫師的簽名上用藍黑墨水簽署自己的全名以示負責。

（四）疑難病例討論記錄書寫要求 對入院3天內未確診，組織全科討論，由科主任主持；對全科討論後仍未確診或涉及多科討論，由所在科主任或和醫務部主任主持。內容要有參加人員及其職稱，討論意見和病情分析，並在橫行適中位置標明疑難病例討論記錄（藍黑墨水）。

格式如下：2002—10—26 10:30 疑難病例討論記錄 討論日期：主持人：參加人員及職稱：討論意見：簽名：XXX/ XXX。

國家衛生部網站2010年2月4日發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善後的《病歷書寫基本規範》，於2002年頒佈的《病歷書寫基本規範（試行）》（衛醫發〔2002〕190號）同時廢止。

《病歷書寫基本規範》，對各醫療機構的病歷書寫行爲進行詳細規範，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。其中，對醫患雙方易發生誤解、爭執的環節，提出了明確要求。

目錄 簡介 基本規範 展開 簡介 基本規範 展開 編輯本段簡介 衛生部關於印發《病歷書寫基本規範》的通知 衛醫政發〔2010〕11號[1] 各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局： 爲規範我國醫療機構病歷書寫行爲，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療事故處理條例》有關規定，2002年我部印發了《病歷書寫基本規範（試行）》（以下簡稱《規範》）。《規範》實施7年多來，在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療機構病歷質量有了很大提高。

在總結各地《規範》實施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規範》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規範》。現印發給你們，請遵照執行。

執行中遇到的情況及問題，及時報我部醫政司。 二〇一〇年一月二十二日 編輯本段基本規範 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行爲。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。 第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。 進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。

患者不具備完全民事行爲能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；爲搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。 第二章 病歷書寫 第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分爲初診病歷記錄和複診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。

搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章 住院病歷書寫 第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。 第十七條 入院記錄是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

可分爲入院記錄、再次或多次入院記。

第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行爲。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 第五條 病歷書寫應當使用中文和醫學術語。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第七條 病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。 進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。

第八條 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。 第十條 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨牀醫療等），應當由患者本人簽署同意書。

患者不具備完全民事行爲能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字；爲搶救患者，在法定代理人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。 第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容 第十一條 門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分爲初診病歷記錄和複診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。

對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。 第三章 住院病歷書寫要求及內容 第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條 住院志是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分爲入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。