轉出護理記錄單怎麼寫，轉出病人護理記錄單怎麼寫

護理記錄書寫的內容 2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。

這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。

（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。

此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融爲一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體徵等。

針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。

護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥後患者的反應等。

（4）強調生命體徵爲記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。

（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。

出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。 3 出院指導 出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。

儘量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。 4 書寫護理記錄相關的注意事項 （1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。

記錄完另起一行右首籤全名。（2）護理病程記錄中，要避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。

要多體現護理手段，而不是隻執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。

另外，要把護理查房，旦敞測緞爻等詫勸超滑護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。

（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。

一.首次護理記錄的內容包括： 1、入院時間、入院方式、診斷； 2、主訴不適症狀； 3、生命體徵； 4、護理查體獲得的陽性體徵； 5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）； 6、護理級別； 7、醫囑飲食要求； 8、治療、護理措施實施情況及效果； 9、重要的告知項目、效果。

首次護理記錄規範樣例 1 2.4 5:30 於5:10平車推入病房，診斷爲“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針爲急診帶入，處於急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg,30ug/min輸液中，液體餘200ml。

自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。

口脣發紺，雙下肢輕度指壓痕。 Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示：竇律，心率110次/分。

硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，採血標本急檢腎功、離子。

告知臥牀休息，在牀上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示瞭解。 首次護理記錄規範樣例 2 7.18 9:00 於8:30平車推入病房，診斷爲“腦出血”。

呈淺昏迷狀態，躁動，雙側瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側肢體肌力Ⅴ 級，右側肢體肌力Ⅰ 級。

心電監護示：竇律。特級護理，禁食水。

吸氧3L/min。在徵得家屬同意後給予約束帶約束四肢。

行術前準備，頭部備皮，採血交錯送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。

首次記錄中現病史的書寫原則爲現病史與病情發展有必然聯繫的寫，沒有則不寫。二.住院過程記錄 住院過程記錄的內容包括病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體徵，護理查體獲得的陽性體徵，針對病情變化採取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內容、效果等。

三.手術患者護理記錄的內容 內容包括幾點回病房；用的什麼麻醉方式，做的什麼手術；回病房後的情況：是否清醒、生命體徵、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什麼藥、餘量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果；患者自述的感覺；次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等。 呢提問的問題是：一般護理記錄單如何寫？--（ 。

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原發布者：騰飛網絡庫

護理記錄單的書寫規範1護理記錄單的書寫規範1護理記錄單書寫基本要求2護理記錄單的填寫說明3簡化護理記錄的指導意見2第一部分護理記錄單書寫基本要求3護1、書寫規範要求理記錄書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。單書書寫應當使用藍色、藍黑墨水或碳素墨水。寫的文字工整，字跡清楚，表達準確，語句通書寫順，標點正確，不產生歧義或誤解，否則，難以成爲有效的醫學證據。規範4護1、書寫規範要求理記錄使用中文和醫學術語。單書寫的書通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。寫規範5xx護1、書寫規範要求理記錄中醫術語的使用依照有關標準.規單範執行。書寫的書寫者必須籤全名。書寫使用阿拉伯數字書寫日期和時間，規採用24小時制。範6xx護2、書寫的時間要求：理記住院首次護理記錄單應當在患者住院後錄4小時內由當班護士當班完成。單書寫因搶救急危患者，未能及時書寫護理記的書錄的，有關護理人員應當在搶救結束後寫6小時內據實補記，並加以註明。規範7護3、書寫頻次的要求理記錄病危患者應每班至少記錄1次，病情單變化或根據醫囑隨時記錄。書寫的病重患者應根據醫囑或病情變化隨書時記錄。寫規範8護3、書寫頻次的要求理記錄

一般護理記錄單書寫標準 （1）書寫要求：①用藍黑墨水筆記錄，文字工整、字跡清晰、表述準確、語言通順、標點正確、不得塗改，修改處籤全名並保留原記錄清晰可辨。

②在書寫中若出現錯字，應在錯字上用雙線標識後在其後方書寫正確的，並在其右上方籤全名及時間。 不得采用刀刮、粘貼、塗黑等方法抹去原來的字跡，必須保留原來的記錄清晰可辨。

1頁之內修改超過5次，須重抄並保留原始記錄。 （2）記錄格式：①眉欄項目要填寫齊全。

②記錄日期時間獨佔1行，年、月、日之間加“、”。③記錄內容另起1行，首行空2格。

（3）記錄內容及要求：①記錄內容包括：入院首次記錄；住院期間病情觀察記錄；出院記錄；死亡記錄；手術和特殊檢查病人要有手術前後和檢查前後記錄；轉科時要有轉出轉入記錄。 ②首次護理記錄由當班護士完成，記錄內容包括主訴、診斷、入院時間、生命體徵、通知醫生時間、主要健康問題、治療護理措施和評價。

③住院期間的病情觀察記錄應將觀察到的客觀病情變化及時依據日期時間順序記錄下來，同時記錄所採取的護理措施和效果。④病情記錄應體現專科特點，特殊用藥、特殊檢查、特殊治療護理措施要記錄，寫明採取此項措施的原因、用法、觀察要點和評價等。

⑤住院期間病人病情出現危重情況時，轉記危重患者護理記錄單，並在一般患者護理記錄單上註明。如：患者病情危重，上午8∶00醫囑下病危（或入監護室加強護理），護理記錄內容轉至危重患者護理記錄單。

⑥患者出院時，及時寫出院記錄，寫出院指導，注意體現個體特異性。 （4）記錄時間要求：根據患者病情決定記錄頻次，一般情況下每週至少記錄10次，手術病人手術當天要有術後情況記錄，術後前3天每班至少記錄10次，病情變化時隨時記錄。

（5）簽名及修改：①護理記錄必須有執業資格的護理人員簽署全名。②上級護理人員應當對下級護理人員書寫的護理記錄進行審閱，見習期護士，無執業資格護士及實習、進修護士書寫的記錄應當經上級護理人員審閱修改並簽名（分子分母同在），上級護理人員修改記錄及簽名用紅筆。

③本頁記錄完畢，簽名可在記錄內容末行（右下角）空白處。④患者出院後，護士長對每份病歷在首頁右下方簽名負責。

危重患者記錄單書寫標準 （1）記錄要求：①醫生開危重護理醫囑後，護士應及時進行危重患者護理記錄。②日間、夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。

（2）記錄內容：①入量：a。每餐食物記在入量的項目欄內，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。

b。準確記錄相應時間液體及血液輸入量。

②出量：以毫升爲單位準確記錄出量，包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。還需將顏色、性質記錄在病情欄內。

③生命體徵：a。詳細記錄生命體徵，記錄時間具體到分鐘。

b。一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無變化時至少每日測4次。

④病情觀察記錄：a。客觀記錄患者24小時內病情觀察情況，護理措施和效果。

b。手術病人還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等（引流液的量、性質、顏色）。

c。危重患者護理記錄應體現相應專科護理特點。

（3）小結要求：①根據班次情況每班小結出入量，大夜班24小時總結1次（上午7∶00）並記錄在體溫單的相應欄內，②病情需要時將24小時T、P、R、BP波動範圍記錄在病情小結欄內（如心律失常者記錄心率和脈搏24小時內最高值和最低值）。 ③各班小結和24小時總結的出入量數字下用雙紅線標識。