插胃管護理記錄怎麼寫，鼻飼患者的護理措施怎麼寫`

鼻飼患者的護理措施： 1、開始時鼻飼量應少、清淡，以後逐漸增多，鼻飼食物有米湯、混合奶、厚流質食物根據醫囑執行，每次灌注量包括水在內一般應在200-300ml，每日4-5次，每次間隔3小時以上。

及時記錄，防止過量餵食。 2、長期鼻飼患者要防止發生鼻、食管潰瘍、胃出血、肺部感染及胃腸道細菌感染。

1）妥善固定胃管，防止滑脫。 2）鼻飼前要檢查胃管有無脫出、鬆動或盤於口腔。

3）鼻飼時要保證無菌操作，餐具要保持清潔，紗布及注射器應每日更換一次。 4）食物要冷卻至38-40度，鼻飼食物溫度過高或過低，可能燙傷或凍傷粘膜。

5）每天進行口腔護理，保持口腔清潔，防止口腔感染。 3、留置胃管更換時間：胃管留置時間過長或胃管本身質地導致胃管與粘膜粘連，胃管對粘膜的壓迫也可能導致粘膜缺血壞死。

胃管留置時間按《基礎護理學》要求，長期留置胃管的患者需要7天更換一次，但臨牀研究表明硅膠管留置適宜時間是21-30天。

(1)書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首籤全名。

(2)護理病程記錄中，要避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是隻執行醫囑。

(3)護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。

(4)護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。

(5)護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。

(6)初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

(7)危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。

3 常見的併發症及護理 3.1 吸入性肺炎 管飼併發吸入性肺炎發生率爲0.77%。

誤吸是管飼最嚴重的併發症，常導致吸入性肺炎，常見原因有胃管置入長度不夠、營養液注入過多、過快，或 因吸痰、咳嗽、用力排便等腹壓增高時胃內容物返流而致誤吸。目前文獻報道吸入性肺炎的預防處理措施有：①在常規置管長度的基礎上延長胃管插入長度8~10 cm〔17〕，儘可能選用小管徑胃管，小管徑胃管返流和微量誤吸發生率均低於大管徑餵養管〔18〕。

②每次管飼前要回抽胃液，確保飼管位置正常。③管飼前 將患者牀頭擡高40°~45°，進餐後30~60 min再放下牀頭，以防食物返流〔19〕。

④每隔4 h觀察鼻飼管位置一次，並記錄，同時進行胃腸功能評估，監測胃內食物殘留量〔20〕，若胃內容物大於100 ml時暫停管飼，並監聽腸鳴音判斷胃腸蠕動情況。⑤痰多者在管飼前予以翻身、扣背，徹底吸淨痰液，以避免進餐後30 min內深部吸痰，防止刺激性劇烈咳嗽引起的食物返流而致誤吸 〔21,22〕。

⑥對嚴重返流者可用鼻胃（腸）管或螺旋型鼻腸管置管進入空腸，營養泵滴注，效果良好〔23〕。⑦良好的口腔衛生及人工氣道套囊管理能有效 減少吸入性肺炎的危險〔24〕。

⑧教育病人及陪護人員發生誤吸後立即停止管飼，讓患者取右側臥位，吸出口鼻部返流物，必要時使用纖維支氣管鏡協助清除誤吸 物。 3.2 腹瀉 腹瀉是老年管飼病人常見的嚴重併發症，管飼併發腹瀉發生率爲10.8%~61%。

管飼病人腸蠕動較正常人快兩倍，腹瀉可因營養素配方不佳或注入 速度過快，患者不能耐受所致，也可因管飼食物在製作及保存過程中被細菌污染所致，或與使用抗生素、血白蛋白水平低和纖維攝入缺乏相關〔25〕。管飼病人腹 瀉的預防措施有：①小劑量持續管飼，用胃腸泵控制速度和用加溫器調節營養液的溫度，並逐漸增加鼻飼液的濃度和量。

②鼻飼液現配現用，嚴格無菌操作，若低溫 冰箱保存放置時間不超過24h。③鼻飼前適當加熱鼻飼液，鼻飼後用溫開水沖洗胃管，胃管外端口處需用無菌紗布包裹，且每日更換紗布，容器每日煮沸滅菌後使 用。

④護理時注意腹部保暖，經常清潔口腔，避免人爲引起腸道感染。⑤腹瀉嚴重時暫停管飼，使胃腸道充分休息，同時檢查大便常規，以確定是否爲單純性消化不 良，防止脫水，注意保持水電解質平衡〔23〕。

3.3 噁心、嘔吐 鼻飼插管時，胃管的機械刺激和石蠟油的化學刺激，作用於咽後壁的感受器而引起衝動，通過一系列複雜而協調的肌肉運動，引起噁心、嘔吐等表現 〔26〕。此外鼻飼灌注的速度過快與量過大也可引起噁心嘔吐〔27〕。

鼻飼時應遵循由少到多逐漸加量，速度由慢到快，營養液的溫度由低到高的原則。對急 診、危重病人，其機體處於應激狀態，鼻飼早期可採用連續緩慢滴注法，使病人胃部容易耐受，以後逐漸加速，直到過渡到間歇餵食，達到早期腸內營養支持成功的 目的〔5〕。

若患者出現噁心、嘔吐，要及時從口腔、鼻腔及氣管套管中清除嘔吐物，防止阻塞呼吸道；如病人胃排空不良、反覆嘔吐或胃食管返流時，空腸造口最 爲適宜〔28〕。 3.4 胃瀦留、腹脹 因胃瀦留、腹脹可引起返流、消化不良等〔29〕，何小平報道〔26〕鼻飼前先抽吸胃液，必要時引流胃液，以監測胃瀦留。

當管飼後3~4 h抽出液小於100 ml，且無消化道出血者，則可循序漸進增加鼻飼量，必要時給予胃黏膜保護劑（硫糖鋁）或胃動力藥（嗎丁林）等促進胃排空。餘巧敏報道〔27〕，從胃管內注 入西沙比利5 mg,15 min後進行鼻飼，並減慢輸注速度（以100~125 ml/h爲宜），可預防灌注過快引起腹脹。

3.5 高血糖症 鼻飼液配方中呈高糖成分，或機體應激反應，腎上腺素水平增高，代謝加快，導致鼻飼患者血糖增高〔30〕。高血糖可直接影響預後，嚴重可危及患者 生命。

護士要正確掌握血糖、尿糖測量方法，測尿糖1~2次/d，血糖2~3次/w，根據血糖、尿糖以及食品交換分類表中的等值食品交換來調整鼻飼配方 〔31〕，並配合使用藥治療，一般高血糖在1~3 d內可得到控制。 3.6 管飼導管阻塞 造成管飼導管阻塞的因素很多，主要原因有食物或藥物未充分磨碎或藥物磨碎混合後因配伍禁忌而產生凝塊致堵管，或因營養液流速過緩造成飼管阻塞。

一般每4 h用溫水衝管一次，飼入的藥物要充分磨碎，不同藥物要分開注入，以免發生配伍禁忌；製作管飼營養素時應將肉類、蛋、菜類食物充分攪碎過濾〔30〕。一旦發 生堵管，可試用大號注射器接溫水在胃管上反覆做推、吸動作，不要用果汁或碳酸飲料，千萬不要用探針去試圖疏通堵塞的胃管，它可能刺穿胃管甚至損傷消化道 〔32〕。

常見的護理及併發症都給你寫出來了，仔細看吧。

原發布者：陽加五毒教主

轉入護理記錄內容

轉入護理記錄的內容同首次護理

轉入護理記錄樣例1

11.113:15

於十二時由急診科轉入，平車推入病房，診斷爲右踝開放性骨折（骨折）於右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，餘200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院後積極術前各項準備，向患者及家屬交待術前術後注意事項，並給予術前麻醉藥物應用，於十二時三十分送入手術室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示瞭解。

轉入護理記錄樣例2

1.1114:00

病人於14:00由內四科轉入我科，擔架擡入病房，由內四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg

四、轉出護理記錄

內容包括患者轉出時的一般情況（生命體徵、意識、活動、皮膚、陽性體徵），病人主訴不適症狀（頭迷、頭痛、噁心），患者正在進行治療的護理措施（心電監護、血氧監護、吸氧、冬眠治療），將轉入的科室名稱。

轉出護理記錄樣例1

9.2014:10

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ級，周身皮膚完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，於3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。

轉出護理記錄樣例2

1.1113:3

一.首次護理記錄的內容包括： 1、入院時間、入院方式、診斷； 2、主訴不適症狀； 3、生命體徵； 4、護理查體獲得的陽性體徵； 5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）； 6、護理級別； 7、醫囑飲食要求； 8、治療、護理措施實施情況及效果； 9、重要的告知項目、效果。

首次護理記錄規範樣例 1 2.4 5:30 於5:10平車推入病房，診斷爲“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針爲急診帶入，處於急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg,30ug/min輸液中，液體餘200ml。

自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。

口脣發紺，雙下肢輕度指壓痕。 Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示：竇律，心率110次/分。

硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，採血標本急檢腎功、離子。

告知臥牀休息，在牀上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示瞭解。 首次護理記錄規範樣例 2 7.18 9:00 於8:30平車推入病房，診斷爲“腦出血”。

呈淺昏迷狀態，躁動，雙側瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側肢體肌力Ⅴ 級，右側肢體肌力Ⅰ 級。

心電監護示：竇律。特級護理，禁食水。

吸氧3L/min。在徵得家屬同意後給予約束帶約束四肢。

行術前準備，頭部備皮，採血交錯送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。

首次記錄中現病史的書寫原則爲現病史與病情發展有必然聯繫的寫，沒有則不寫。二.住院過程記錄 住院過程記錄的內容包括病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體徵，護理查體獲得的陽性體徵，針對病情變化採取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內容、效果等。

三.手術患者護理記錄的內容 內容包括幾點回病房；用的什麼麻醉方式，做的什麼手術；回病房後的情況：是否清醒、生命體徵、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什麼藥、餘量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果；患者自述的感覺；次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等。 呢提問的問題是：一般護理記錄單如何寫？--（ ）該問題：一般護理記錄單如何寫？是否能幫你，問題所在分類：整容整形。

1、書寫護理記錄時間具體到分鐘。

2、書寫中注意記錄應銜接緊密，不留空行，籤全名，以PIO記錄思路體現護理行爲。 3、記錄化驗檢查的陽性結果，不要求書寫屬於主觀分析的內容。

4、無創性的操作包括：術前準備，術後病人的感覺、不良反應、生命體徵變化等，需詳細記錄。 5、對有創性的護理操作，不管病人是否選擇做都要在有關記錄上簽名，以示知情同意。

6、護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟，如：插胃管時抽出胃液、在操作中病人的情況、操作者簽名。 7、護理記錄內容應包括非操作性的護理措施的記錄，如巡視病房、重要的教育內容及告知性的護理措施。

8、臨時給藥應記錄藥名、劑量、服藥後病人反應情況。 9、病人有症狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察 觀察同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和囑觀察內容。

10、危重病人記錄單應特別強調時間性、包括患者病情變化時間、搶救時間、用藥時間、各項醫療護理技術操作的時間、各科專家會診的時間、病人死亡的時間。具體到分鐘. 11、上級護士長查房記錄時要記錄時間和查房者。

其他具體內容記錄在另一查房本。