護士護理查房怎麼寫，護理查房記錄範文

您好！我來說上幾句.

一、護理業務查房：

1、臨牀臨牀護理查房：

是對新入、危重病人的現存護理問題、措施、護理效果、護理質量進行的護理查房，目的是檢查、指導責任護士的工作質量，及修正指導護理措施。時間在20分鐘內。

2、個案護理查房：

是針對疑難、複雜、特殊、新開展的治療護理項目等病人，護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房。目的是指導解決修正病人的護理方案，護理措施。時間應在30—40分鐘。

3、護理教學查房：

根據教學大綱的要求，選擇專科疾病的典型病例的護理方案進行的查房。目的是瞭解病人的護理質量，瞭解指導護生運用護理程序的能力，責護帶教的質量，複習疾病的相關知識。

二、護理行政查房：

1、院級護理行政查房：

院級護理質量組織對臨牀護理單元的護理行政管理進行檢查，瞭解，指導，協調修正護理行政管理質量的過程。

2、科級護理行政查房；

科護理管理組織對護理單元進行護理行政管理質量檢查，瞭解，指導，協調修正護理行政管理質量的過程。

3、護理單元護理行政查房：

護理單元組織護理質量組對本護理單元的護理管理質量檢查，發現問題，解決問題，消除安全隱患的過程。

下面列舉一個查房記錄，供您參考：

護理查房記錄

時間：2008.3.27

參加人員：10人

主查人：王**

病人牀號：15牀

病人姓名：孫**

診斷：高血壓腦出血

主要內容：

1、分管護士簡述病情經過。

2、分管護士彙報病人存在的護理問題。

3、腦室體外引流護理要點。

4、病人健側、癱瘓側、平臥位正確臥位。

5、爲偏癱病人翻身（兩人實際操作）。

6、癱瘓側肢體功能鍛鍊（分管護士演示）。

7、健康教育評價：問患者家屬如何預防便祕？肢體功能鍛鍊（實際操作）。

就這樣了 希望能夠幫助到你！

不同護理查房形式的規範要求 三種護理查房形式：一是以專科危重、疑難、少見病爲主的臨牀護理查房；二是按教學大綱以常見病、多發病爲主的教學查房；三是以每日新入院病人、危重病人護理問題及措施的效果評價爲主的晨間護理查房。

1 查房地點與位置站立順序 1,1 查房地點 以牀邊查房爲主，也可選擇病房和示教室。 1.2 位置站立順序 查房者位於病牀右側，以突出其主要查房者的角色，且便於體檢。

責任護士位於左側牀頭彙報病史，同時協助查房者給病人查體時的配合。其他護士位於病牀左側，實習護生站立於牀尾面對查房者，以便聆聽查房內容和學習觀摩對病人的體檢方法。

2 查房前準備 查房者要爲人師表，體恤病人，有愛傷觀點並尊重病人的權利。查房前應向病人解釋，說明查房目的，徵得病人理解，在不影響病人休息、安全、舒適及不加重其心理負擔的前提下進行。

要求護士和實習護生着裝整齊，儀表端莊，精神飽滿，以體現查房的嚴肅性和規範性，同時也讓病人感受到醫護人員的誠信和同情，取得病人配合。避開護理工作高峯時間，使更多的護士有機會參加。

3 臨牀個案護理查房 由副主任護師以上或護士長承擔主要查房者。每月1~2次或遇有危重、疑難、少見病的病例時可增加查房次數。

查房時間以30~40分鐘爲宜。 3.1 查房病例的選擇 由責任護士提供病例，選擇專科危重、疑難、少見病例，護士長提前計劃安排時間，通知參加查房人員，並告訴該病人的查房內容和要點，以便了解病史相關知識，查閱有關資料便於討論。

臨牀特殊典型病例也可作爲全院護理查房的病案提供給全院護士討論，由護理部安排。 3.2 查房程序 3.2.1 報告病史。

由責任護士報告病人的基本情況、簡要病史、護理診斷、護理措施、效果及現存的護理難點和健康問題。 3.2.2 查體、查病歷。

查房者對病人進行補充詢問和護理查體，瞭解責任護士對病人陽性體徵的判斷是否準確，護理問題是否確切，護理措施是否正確及時，護理措施的有效性，宣教是否到位，病人對護士滿意度如何，護理病歷記錄是否及時、完整、準確，並及時糾正病歷書寫中存在的缺陷。 3.2.3 查房內容及要點。

查房者要抓住病人病情觀察要點和護理方法進行示範和講解。例如，對呼吸窘迫綜合徵（RDS）的病例查房，可結合病人講解該病的特徵和肺表面活性物質（PS）的藥效性和使用方法。

如RDS是導致早產兒死亡的主要因素，呼吸支持最重要的是機械通氣，而PS替代治療是唯一有效的治療手段。PS是一種以磷脂和特異性蛋白爲主要成分的混合物質，分佈於肺泡表面，其主要功能是降低肺表面張力，可明顯降低RDS病死率及氣胸發生率，同時可改善肺順應性和通換氣功能，降低呼吸機參數。

新生兒一旦確診應儘早在出生後24小時內使用[1]，同時可示範給護士操作方法，強調使用前清潔呼吸道，經氣管插管分別取仰臥位、右側臥位、左側臥位和再仰臥位各1/4量緩慢注入氣道內，每次注入後應用復甦囊加壓通氣1~2分鐘，使PS充分的吸入達到治療目的，這樣讓護士既學習專科疾病護理知識同時也觀摩了技術操作方法。 3.2.4 總結與評價。

對病人所實施的護理作出概括性總結。在肯定護理效果的同時，提出需注意和糾正的問題，並預見性地提出護理意見，講解該病的新進展及開展的新業務、新技術等。

4 護理教學查房 4.1 內容 按教學大綱和目標以臨牀教學爲主，學會正確運用護理程序；培養學生掌握專科疾病的臨牀表現和護理方法；通過該病人的症狀、體徵以直觀的教學方法讓學生了解疾病的特點、發展與轉歸的動態過程，指導學生理論聯繫實際，鞏固課堂知識。 4.2 查房方法與程序 由責任護士承擔主要查房者，每月1~2次，查房時間以30~40分鐘爲宜。

4.2.1 病史採集。在查房之前，教師指導學生運用護理程序進行資料收集，病史採集，從入院評估的正確方法到制訂護理計劃給予指導。

4.2.2 報告病史。由實習護士報告病人的基本情況及體徵、簡要病史、護理診斷問題、護理措施、效果及現存的護理難點及健康問題。

4.2.3 查體。觀察學生給病人進行體格檢查的操作手法，順序，並作出評價和示範。

4.2.4 病例分析與講解。結合病人疾病診斷講解其發病原因、臨牀表現、治療及護理原則、特殊用藥的觀察等或者是對該疾病的某一部分內容進行分析與講解，引導學生按護理程序的思維方法解決病人的健康問題以及臨牀上遇到的問題，訓練批判性思維和創造性思維的能力[2]。

例如，我們在進行小兒骨折病人查房中講解兒童骨折除了可以發生與成人骨折相同的類型外，還有一些特殊的類型。如青枝骨折、骨膜下骨折、骨骺損傷的差異。

以提問題的方式講解小兒骨折修復的特點，如爲什麼年齡越小骨折癒合越快，是由於小兒處於生長髮育時期成骨細胞、破骨細胞豐富而活躍，血液循環旺盛，骨折癒合迅速。爲什麼年齡越小塑型矯正能力越強，是因爲肢體骨折後對位，對線欠佳，形成短縮、成角畸形可隨生長髮育而獲得一定程度的矯正。

爲什麼骨折可發生肢體過度生長，是因爲肢體骨折後由於充血刺激骨骺板過度生長，出現患肢過長[3]。所以小兒骨折在處理治療原則上有着自己的。

護理記錄是具有合法的執業護士資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄：

1、逐條理解醫囑意義和要求，並與各條醫囑對應，回答執行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚的醫囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任。

2、以病情、醫囑爲記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，並與醫生及時溝通，保持與醫囑的一致性，不僅有陽性表現，還應有重要的陰性表現。

3、根據病情、醫囑和護理常規，採用“問題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對問題，保持動態連續，不得中斷。

記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統語言，不用護理診斷及分析相關因素。使用醫學術語。

5、不使用描述忌語：如：通知醫生未處理、病情穩定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。

6、“八重視”：重視專業知識和能力的提高（醫學知識、護理常規、操作規範等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間；重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果；重視事件彙報時間、對象、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、後解釋到位，並記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性。

7、不塗改，錯字劃兩道，一頁上錯字少於2處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄於體溫記錄單相應處。

8、病情變化時，按問題重要性調整書寫順序，先緊急、後常規，先目前狀況、後其他狀況，先特殊、後一般。

上篇 基礎護理病歷書寫模板

隨着患者對醫療、護理乃至後勤服務等方面需求的不斷提高，整體護理、人本護理的相繼提出以及在各個醫院的推崇和開展，護士的角色也由過去的單一化逐漸向多型化轉變。堅持落實每日護理查房制度，對妥善地處理好護患關係，促進患者的康復、保證護理工作的質量以及減少醫療糾紛的發生產生的積極的效果，

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時巡迴查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，重病護理、消毒隔離、服務態度等爲主要內容，並記錄查房結果。

2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。查房完畢進行討論，並及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考覈、評價，促使護理質量達標。

二、科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。

2、每兩週進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、參加醫生查房

病區護士長或責任護士每週參加主任或科室大查房，以便進一步瞭解病情和護理工作質量。

護理教學查房是提高護理人員整體素質和工作質量的有效方法。爲適應護理模式的轉變，提高帶教教師整體素質，拓寬查房內涵，加強帶教質量管理，我科去年實施了護理教學查房觀摩評價，取得了良好效果。

1、方法與內容

1.1方法每月安排護理教學查房2次，一般定於每月第2、4周星期四上午進行。年初訂出計劃，確定查房時間、主講人、形式與內容護理教學查房心得體會護理教學查房心得體會。要求指定的主講人做好準備，全體護士及實習生、進修生參加。查房過程中，參加人員踊躍發言提出不同見解，由主講人或所在科室學生答疑，最後由護士長或教學組長總結講評護理教學查房心得體會。

1.2形式與內容24次教學查房中，13次爲整體護理查房，7次採用專科疾病式查房，4次採用問題式查房。

1.2.1整體護理查房按護理評估、護理問題、預期目標、護理措施、護理評價、健康教育的護理程序進行整體護理查房，讓同學們掌握整體護理基礎知識，並按護理程序護理患者，熟悉健康教育。

1.2.2疾病式查房按疾病的病因、病理生理、治療、護理、預防保健措施等進行護理查房，讓學生對專科疾病有所瞭解，對臨牀實習具有指導作用。

1.2.3問題查房針對疾病護理中的某個護理問題進行查房，展開討論，讓同學們針對一個問題的多個護理措施進行深專細研，師生相互提高、相互作答、教學相長護理教學查房心得體會心得體會。

1.3進行現場評價護理教學查房現場評價是保證查房質量，提高查房內涵，防止流於形式的重要手段[2]。在教學查房結束時，由護士長或教學組長總結講評，並對查房組織管理、查房內容、主講者的專科知識水平、口頭表達能力、對患者的人文關懷、科室護士、護生參與程度、查房中存在的不足等進行現場講評。

2、結果

通過24次查房分析發現，學生對查房的形式和內容以及帶教教師組織查房的能力滿意，這與帶教教師對教學查房的重視程度有關。而帶教教師掌握護理新動態的水平及溝通能力較差，其原因在於帶教教師平時僅限於專業知識的學習，而走進圖書館或走出去參觀學習的機會很少。同時護生理論知識不紮實，急救知識與整體護理知識缺乏，其原因主要有：第一，學生進入臨牀後忽視了基礎知識的複習鞏固；第二，教材中急救知識與整體護理知識欠缺。

3、體會

3.1促進了護患溝通，密切了護患關係教學查房和講評緊緊圍繞如何儘快有效地解決患者的健康問題。減少或杜絕併發症的發生，提高了患者的舒適度及自我保健能力，加強了護患交流和溝通，提高了患者的參與意識，增進了患者與護理人員之間的相互合作，密切了護患關係。

3.2提高帶教教師素質，確立超前意識教學查房質量的高低與帶教教師的自身素質密切相關護理教學查房心得體會護理教學查房心得體會。帶教教師不僅應具備紮實的理論知識、熟練的操作技能，還應具有豐富的臨牀經驗及超前意識，不斷掌握新理論、新技術，對本學科的前沿動態應綜合分析後傳授給學生[3]。爭取外出參觀學習的機會，加強繼續教育，提高帶教教師的帶教能力。及時糾正查房中存在的問題，每次查房後帶教教師均應認真進行總結，分析，及時修正，使教學查房質量能體現螺旋式上升的趨勢。

3.3增加整體護理及急救知識講座，彌補教材不足在教學專題講座中增設整體護理知識及急救知識講座，使學生對這部分知識能熟練掌握，並正確應用於臨牀。

3.4注意學生語言表達能力的訓練，提高溝通能力語言是人際溝通的主要方式，是護理工作中必不可少的工具，是最基本的素質[4]。教學查房既能加強學生語言表達能力的訓練，使學生勇於發言、善於發言，從而達到加強溝通能力的目的，也能鍛鍊帶教教師的組織能力，語言表達能力及護患溝通能力。

3.5教學查房形式有待進一步改革目前，我科的護理教學查房仍以帶教教師爲主體，學生處於被動狀態。爲提高護生學習的積極性、主動性，可採取由護生主持查房，教師進行評價的形式，實施以指導護生爲主的臨牀教學查房改革[5]護理教學查房心得體會心得體會。這一模式有待在今後的工作中不斷摸索和探討。

3.4注意學生語言表達能力的訓練，提高溝通能力語言是人際溝通的主要方式，是護理工作中必不可少的工具，是最基本的素質[4]。教學查房既能加強學生語言表達能力的訓練，使學生勇於發言、善於發言，從而達到加強溝通能力的目的，也能鍛鍊帶教教師的組織能力，語言表達能力及護患溝通能力