治療經過怎麼寫

時間（要詳2113細）、地點、某人幹什麼事（事情經過）、後來送往哪個醫院。

工傷事故報告範文：

xx市勞5261動和社會保障局xx站： 本人xx，男/女，身份證號：xxx，於x年4102x月x日進人x公司工作，同時參加社會保險，在1653x年x月x日在車間工作時不慎將x（身體部位）燙傷，當時同事xx在場，內事發後由xx把我送往xx醫院xx科住院治療，住院牀號爲容xx。 特此報告 （注：上班時間爲8:00—12:00;14:00—17:00）

報告人：xx

寫病例要注意以下方面：1. 要客觀真實 首先，客觀真實就是描述的內容需要是總結出來的客觀事實。

實際臨牀上遇到的患者，他們描述症狀使用的日常白話，一來並非標準的醫學語言，二來即使使用了醫學用語描述也不代表患者明白該含義。最典型的情況就是所謂“暈厥查因”的病人，診斷e69da5e887aa3231313335323631343130323136353331333361313932思路的第一步永遠都是明確是否暈厥，而這裏症狀的客觀描述是需要寫病歷的醫生自己去定義的，頭暈、眩暈、暈厥的區別，不能指望病人去理解。

再比如腹瀉，患者可能不懂什麼是腹瀉，他告訴你他拉肚子，那麼醫生就需要通過詢問總結歸納到診斷學上，他是否真屬於腹瀉，還是比較多的血便？就需要進一步詢問，次數、含水量、有無粘液、有無膿血，有無未消化食物、顏色等等。詢問病人時需要使用能夠和各式不同病人交流溝通的日常語言，而落實到書寫，必須是一定是同行之間交流的，書面語言和格式 另一方面，客觀意味着不能曲解事實。

容易出現的情況就是低年資醫生或者實習生問病史時病人回答了，想當然地就認爲是自己理解的意思，而別的醫生（經常是上級）去問則是另外一個結果。保證客觀真實一個簡單的方法就是病人描述完一段病史後，就簡單複述一下證實自己的理解是否存在問題。

另外很常見的一個不客觀的情況就是寫病歷時才發現病史漏問，然後出於害怕失去病人的信任或者怕被護士和上級覺得自己是菜鳥而捏造，尤其在描述陰性症狀時總想自己不至於蒙錯了吧。但其實這是最容易被認真的上級醫師訓的原因之一。

2. 要具體詳細 這影響到每一個環節。再以上文的問診的腹瀉舉例，除了要明確是否是腹瀉，還要繼續問有無腹痛、噁心、嘔吐？要問是如何發生的，有誘因麼？如何發展的，可以自行緩解麼？治療過麼？伴有發燒麼？頭暈麼？等等。

在書寫病例的時候，問診獲得信息的詳細程度，對診斷和鑑別診斷有着十分重要的意義。不相信再看下面這個。

以胸痛爲例，胸痛是心內科疾病的常見症狀，在心內科病房裏都是門診篩入院的冠心病，很多實習生和住院醫在病房裏問得不詳細還沒啥問題，寫的病歷不詳細自然也不覺得有啥不對，但一到急診就全都原形畢露了。對冠心病的診斷，可以完全依靠病史進行診斷，問診就是基本功。

疼痛的部位和性質很多都寫，但是發作的規律、緩解的特徵、症狀的時間變化規律都影響到對病因的判斷，卻容易被遺漏，忘了這些，到門診自然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了。另外，即使明確是冠心病，發作的頻率、持續的時間這些細節直接影響到最後的診斷以及危險分層的。

到了風溼免疫科更甚，任何一個遺漏的伴隨症狀都可能導致疾病診斷的修正。跟着課本的病歷模板問是保險的，但不明白裏面的道理、沒犯過錯的話最終還會越來越懶，臨牀知識紮實到知道所問所寫每一個細節的意義在哪纔是做到具體詳細的保障。

用藥治療經過也一樣。首先，對治療藥物的反應是對疾病診斷的重要依據，例如煩死人的結核；然後就是對這個病人的病情有判斷，尤其腎病綜合徵和自身免疫病的病人，糖皮質激素的治療反應、減量過程的事件以及對曾使用的免疫抑制劑的反應對入院後用藥選擇至關重要。

最後，每個科都有標準模板以外的內容，需要每一個寫病歷的醫生，醫學生去用心補充，才能保證在每個科學有所成。例如在內分泌對DM的大小血管併發症、外周神經植物神經併發症的相關內容，風溼免疫科的各關節描述，對繼發性高血壓病人各相關症狀的詢問等等。

3. 要高度提煉 太流水賬的病歷對閱讀者來說簡直是折磨，要逐行的去尋找病歷中的重點。有時候僅僅主訴就可以告訴別人這個患者是什麼病，多長時間。

如，反覆咳痰、喘息15年，加重伴氣促2天。這就是主訴了，主訴，一定要經過提煉，而且算上標點符號不能超過20個字數，這點非常考驗一個醫生的歸納和總結，考驗着書寫者對疾病的認識，對具體病人的認識，寫好了，非常能夠看出水平。

真要說病歷鍛鍊醫生鍛鍊得最明顯的，就是這些寫主觀內容的部分。高度總結高度提煉又不失原意，這是鍛鍊的目標。

譬如首程，很多人都喜歡從現病史複製粘貼，好一點的，則是對現病史進行縮寫，複製粘貼後刪刪減減也能搞定。但是，無論是從鍛鍊的效果、易讀性甚至時間花費都不如另一個辦法。

曾有科室要求，病例特點的現病史不能超過三行，無論什麼病，都是三行。剛開始覺得非常不習慣，總覺得三行根本不足以說清病情；但到熟練後就明白，根據自己的主要診斷來寫病例特點，三行經常是足夠有餘了，再複雜的什麼症狀待查，也不必超過五行。

只要腦子清楚，不用複製粘貼，直接一句話說完，是最快又最鍛鍊對病情快速掌握的方法。例如，SLE（系統性紅斑狼瘡）這樣的就抓住“多器官受累，出現了什麼提示器官受累的症狀”，氣促的抓住鑑別診斷的最主要特徵，腎病綜合症的抓住診斷標準和併發症，肝硬化的抓住病因和併發症。

寫好一份病歷，掌握這三點是十分必要的，客觀真實要求病歷書寫者求真，這是最基本的要求，而具體詳細，則要求病歷書寫者首先在書寫病例時，儘可能做到細。