急性滑膜炎的病歷怎麼寫，急性胃腸炎病歷怎麼寫

主訴：噁心、嘔吐，腹痛、腹瀉XX時間

現病史：患者自述於入院前XX時間因XX原因（進食不潔食物等）後，於XX時間出現噁心、嘔吐，腹痛、腹瀉，嘔吐物性質（一般爲胃內容物），每次嘔吐量約XXvml，腹痛爲（陣發性，持續性，鈍痛等）如爲陣發性註明時間，腹痛緩解的因素；腹瀉次數、量ml、性質（稀便，糊狀便，水樣便等）。發病後治療經過：有沒有去其他地方診治，如有，註明診治過程及用藥情況，患者不能描述具體藥名時則註明（具體治療經過及用藥不詳！）治療效果（一般不佳，治好了就不用來了）。發病以來一般情況（是否頭暈、心悸等），小便情況（色、量）。

既往史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

個人史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

婚育史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

月經史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫，如爲男性或**則省略）

家族史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

體格檢查

診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

首次病程---

患者姓名，性別，年齡。現病史···

查體：一般情況 專科體檢

初步診斷：急性胃腸炎

鑑別診斷：內科學（急性胃腸炎之鑑別診斷）

診療計劃：入院檢查 護理級別 初步處理 擬給予···處理。

大名：

年 月 日

中醫（中西醫結合）病歷書寫範文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：..常住地址：。

入院時間：2002年4月13日10時 病史採集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後 主訴：反覆發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，爲求進一步系統治療，遂由門診收入院。

入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時添加輔食，生長髮育正常，智力正常，按時預防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。 月經婚育史： 家族史：父母健康。

否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。

望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數。 皮膚、粘膜及淋巴結： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常徵、血管徵、蜘蛛痣、色素沉着等，無皮膚劃痕徵。

淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭髮疏密、色澤、分佈均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口脣紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，齶垂居中。

頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結節。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。 **： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。

**：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及乾溼性囉音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細血管搏動徵，無射槍音，無水衝脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏徵（-）。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉着、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰痠痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物： 二陰：前後二陰正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。

關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經系統： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛門反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據： 四診合參，本病當屬祖。

門診病歷 【要求】 病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。

如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病複診，則按複診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便複診時參考。

門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。 【格式】 1.初診格式： *科、*年*月*日 主訴： 現病史 既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史） 體格檢查：（主要記錄陽性體徵及有意義的陰性體徵） 實驗室檢查結果 特殊檢查結果 初步診斷 處理與建議：（1） (2) 醫師簽名：*** 2.複診格式： *科、*年*月*日 病史：（1）上次診治後的情況 （2）上次建議檢查的結果 體格檢查：（主要記錄陽性體徵變化和新的陽性體片發現） 實驗室檢查及其他特殊檢查結果 初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）

處理與建議：（1） (2) 醫師簽名：*** 3.門診病歷封面見附頁。 【示例】 初診示例 內科：1994年3月20日 陣發性咳嗽半月。

半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年餘慢性咳嗽史，曾診斷爲“慢性支氣管炎”，不吸菸。否認肺結核病史。

體格檢查：BP 128/80mmHg，無呼吸困難，脣不發紺，雙肺有散在乾性囉音，未聞及溼囉性囉音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。 血常規：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。 處理：（1）胸片 （2）交沙黴素 0.2 t.i.d*3 (3)複方甘草糖漿 10mL t.i.d*3 醫師簽名：*** 複診示例 內科：1994年3月25日 經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、溼囉音。 胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。

處理：（1）複方甘草糖漿10Ml t.i.d*3 (2)交沙黴素 0.2 t.i.d*3 醫師簽名：***。