基礎護理質控該怎麼寫，怎樣寫護理質控小結

原發布者：鬆大哥

2016年度護理質控總結以《臨牀護理質量評價記錄表》、《手術室護理質量評分細則及評價記錄》、《消毒供應中心質量評分細則及評價記錄表》爲標準綜合評價護理質量，每季度進行一次檢查，2016年護理質量檢查總結如下：優質服務管理1護士能儘量在時間允許的情況下最多次數的巡視病人，對患者的要求儘量滿足，但部分護士仍然對優質護理目標及內涵的提問內容回答不準確、不完全。處於被動狀態，爲病人主動提供優質護理服務項目較少，對優質服務管理不理解其臨牀護理舉措。2護理核心制度不熟悉，護士長晨間提問需加強3科室理論與操作考覈記錄不完整，護士長需按照科室年計劃要逐項按時進行實施。4本項目內科、外科得分相對較低，重點整改。整體護理質量1存在導管（尿管）脫出現象，導管、病人、護士三方面原因，望科室護士加強巡視，做好宣教，將後果降到最低。2全院性展開患者隨訪制度，但存在很多失訪患者，導致隨訪真正的目的未達到，不能及時瞭解患者的預後及病情變化。3本項目各科室得分普遍較高。護理安全管理1掌握危急值報告流程，不知曉危急值臨牀意義，各科室護士普遍依賴醫生，需組織科室加強業務學習。2本項目各科得分均在95分以上。藥品安全管理1主要問題是科室疏於管理，存放藥物較多，易忽略近效期的藥物，導致浪費等問題，各科室需加強藥物管理，條件允許可以專人負責。病區管理及護理質量控制1極個別護士爲掌握應急預案，消防通道位置不熟悉，一旦發生火災，存在安全隱患，需加

一、護理質量的質控原則：

實行院長領導下的護理部-護士長-全體護士的三級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理，繼續QC小組活動的開展。

二、護理質量管理實施方案：

（一）進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨牀實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考覈內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術室、門診以及口腔科護理質量等，每月制定重點監測內容並跟蹤存在問題。

2、修訂護士長、護士績效考評標準。

（二）建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

1、繼續實行以護理部---護士長---科室質控員的三級質控網絡，逐步落實人人蔘與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，並將檢查情況及時向護理部反饋。護理部每月質控小結評分一次，在護士長例會上通報，分析產生原因，提出解決辦法

3、落實各專項護理技術指導（會診）小組的職責，規範護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，做到人人蔘與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時採取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。

7、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

8、建立並健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，並提出改進措施。

僅供參考，還需要根據實際情況來寫的。

根據我院現存的護理安全隱患制訂瞭如下整改方案及整改措施。 一.切實加強護理安全教育，樹立以病人爲中心服務理念，大力倡導變被動服務爲主動服務的思想。

具體措施： 1.護理人員必須堅持每週一例會工作制度，參加每週的醫療安全教育學習，發現一次不執行按醫院的規章制度處罰。 2.結合我院開展的“優質護理服務示範工程”樹立以病人爲中心的服務的理念，提供主動服務，加強護理人員的責任心，提倡護理人員用“愛心、細心、耐心和責任心”服務於患者，開展優質護理服務先進個人評選活動。

3.通過加強臨牀護理工作，夯實基礎護理服務，在全社會樹立醫療衛生行業全心全意爲人民服務的良好形象，弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進醫患關係和諧。 二.建立健全有關規章制度，明確崗位職責。

總結經驗，逐步探索和完善適合我院的醫院護理管理制度，建立護理質量持續改進的長效機制，不斷提高護理工作水平。 具體措施： 1. 要進一步落實《護士條例》、《衛生部關於加強醫院臨牀護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規範》、《常用臨牀護理技術服務規範》的要求，切實加強護理管理，規範護理服務，夯實基礎護理。

2. 建立健全有關規章制度，明確崗位職責。 1） 醫院、病房有完整的創建計劃、目標任務和實施措施，護理人員經註冊上崗，規範執業。

2） 建立健全臨牀護理工作規章制度、疾病護理常規和臨牀護理服務規範、標準。 3） 建立護士崗位責任制，制定並落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，規範臨牀護理執業行爲。

4） 建立護士績效考覈制度，根據護士完成臨牀護理工作的數量、質量以及住院患者滿意度，將考覈結果與護士的晉升、評優相結合。 3.明確臨牀護士應當負責的基礎護理項目及工作規範，必須履行基礎護理職責，規範護理行爲，改善護理服務。

4.明確臨牀護理服務內涵、服務項目和工作標準。分級護理的服務內涵、服務項目要包括爲患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生活護理、康復和健康指導等內容，並納入院務公開，作爲向患者公開的內容，引入患者和社會參與評價機制。

三. 加強法律法規和各項規章制度和工作規範的學習。 具體措施： 1.開展《護士條例》、《衛生部關於加強醫院臨牀護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規範》、《常用臨牀護理技術服務規範》等法律法規的學習，每月至少一次，讓護理人員掌握各項規章制度及法律法規條文。

2.建立健全各項規章制度，嚴格執行操作規程，不斷規範護理工作流程，制定病人安全管理預案。 3.加強質量監控措施管理，加大關鍵質量控制力度，科室建立質控小組，定期檢查制度落實情況和各環節質量管理，把質量問題消滅在萌芽狀態，消除和減少隱患的發生。

4.反覆強化護士的法律意識，利用晨會和平時業務學習進行法律知識與防範醫療糾紛案例的講課，用具體案例告知護士，任何一個細小環節的疏忽，都有可能造成無法挽回的損失。定期召開安全分析會，讓護理人員結合崗位工作，尋找容易出現錯誤的環節，尤其對出現的問題，分析原因並制定改進措施。

更新管理理念，鼓勵護理人員上報安全隱患，並設立隱患自查報告獎勵制度，如隱瞞不報，則按相應制度懲罰。 四.加強護理“三基”“三嚴”的學習考覈 具體措施： 1.每有一次理論考試，一次技術操作考覈。

2.鼓勵護理人員參加院內外的各種形式的業務學習、培訓。 3.制訂優惠政策，鼓勵護理人員參加成人高等教育以提高護理人員的業務技術及理論知識。

4.採用請進來走出去的辦法，加強護理新業務新技術的學習，每二月請上級專家來我院指導講課，護理人員輪流到上級醫院短期培訓。 五.加強護士條例的學習，嚴格執行醫囑執行制度，堅決杜絕用藥與醫囑不符的現象發生。

具體措施：加大督促檢查力度，一旦發現護士用藥與醫囑不符，立即取消當班護士護理執業資格。 六.加強無菌操作規程的培訓、無菌物品的管理、做好各種無菌物品的發放使用流程管理及高壓鍋滅菌監測督促檢查工作；做好傳染病人的消毒隔離工作，督促做好衛生員的病房終未處理工作。

具體措施：合力分工，加強護理人員的責任心。 七.加強值班交接班制度。

具體措施： 1.一週一次核心制度的學習。 2.一週一次至少護理人員集體交接班。

3.加大行政查房的檢查督促力度。 八.加強護患溝通。

具體措施： 1. 認真學習豐衛[2014]168號文件《加強醫患溝通工作的實施意見》。 2. 切實轉變思想，提倡以病人爲中心的主動服務。

3. 結合創建優質護理服務示範病房做好護患溝通。 4. 把入院宣教、健康教育、疾病指導、出院指導、出院病人調查等工作科學的結合在一起，做好護患溝通工作。

九.做好搶救藥品、物品的管理與保管工作。 具體措施： 1. 制訂搶救器械的修養與維修制度。

2. 積極引進新型的搶救器械。 3. 做好搶救藥品、物品的處備用狀態。

原發布者：寧嶽華

中醫院護理部2018年護理質控計劃

護理工作的服務最終體現於保障患者的生命安全，根據醫院質量管理年“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿於護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院工作計劃，制定護理質控計劃，以保證質量持續改進。

一、護理質量的控制原則

實行院長領導下的護理部-護士長-科室質控三級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理。

二、護理質量管理實施方案

（一）、進一步完善護理質量標準及工作流程。

1、結合臨牀實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考覈內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫等，每月制定重點監測內容並跟蹤存在問題。

2、護士長、科室護理質控員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

3、每月定期對各種物品及藥品、急救車進行檢查，及時發現過期藥品及物品，以保證醫療護理安全。

（二）建立有效護理管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

1、繼續實行以護理部-護士長-科室質控員的三級質控，逐步落實人人蔘與質量管理，實行全員的質控目標。6

【護理病案怎麼寫】？ 隨着《醫療事故處理條例》的實施，病案的書寫質量愈來愈受到醫院的重視，護理病案是整個病案的組成部分和醫療病案一樣重要，它的正確書寫對提高護理工作的效率和護理質量有指導作用。

1 護理病案的正確書寫 護理記錄單（危重病人應有危重護理記錄單）應嚴格按照模板內容完整書寫，以病情醫囑爲記錄主體，同時體現各專科業務護理常規內容，逐條理解醫囑意義和要求，並與醫囑對應保持一致，記錄內容要客觀、具體、真實、及時並保持動態連接，不隨便寫主觀推斷、定論、籠統性語言，記錄方式按三段式記錄，即問題——處理——效果，並且沒有描述忌語。 一級護理每日至少記錄1次，二級護理至少3 d記錄1次，三級護理至少7 d記錄一次。

急診入院應連續記錄2 d，病情有變化時應及時記錄，順序按先緊急後常規，先目前狀況後其他狀況，先特殊後一般。 醫囑單上的內容應完整、規範、及時並做到落實無遺漏。

體溫單的繪製應真實、正確、完整、規範，做到點圓，線直。 2 護理病案目前存在的問題 護理記錄不詳細，如：氣管切開，無吸痰記錄和痰液描述；特護記錄單，只寫按時服用藥物情況，無病情變化記錄；拔尿管後，無拔管記錄和能否自解小便記錄。

書寫錯誤、詞語不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60 mL；靜脈靜點；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。 不使用醫學術語，如：水兩口；不亂用藥，不過度疲勞，不道聽途說。

護理記錄與醫生病程及醫囑不符，如：醫生病程有青黴素陽性記錄，護理記錄沒有；醫生記錄雙眼對光反應不靈敏，特護記錄爲無光反射；醫囑爲絕對臥牀休息，護理記錄爲臥牀休息，牀上活動；醫囑爲禁食，護理記錄爲食慾不振。 護理記錄前後矛盾，不準確，如：記錄時間與具體內容時間不一致；10月28日記錄術中出血較多，11月12日出院小結記錄手術順利，出血不多。

缺乏向家屬做疾病知識介紹。 3 質量管理 3.1 加強護理人員的業務培訓 加強對年輕護士特別是實習護士的基礎知識、醫學術語準確應用的培訓，加強對老護士的知識更新，加強對全體護士的業務能力，規範學習掌握護理病案的書寫。

3.2 建立質控機制，樹立責任意識 每份護理病案，應該科室自查，護理部組織人員抽查，發現問題，及時解決，確保每份護理病案的準確、完整。 3.3 密切醫護合作和溝通 護士的工作是執行醫囑，護理病案和醫療病案的內容應該是一致的，應和醫生多加強溝通，確保護理病案的質量。

3.4 融洽護患關係 護士要儘量替病人着想，樹立患者爲中心的護理理念，加強人性化護理，加強護士和患者彼此的信任。

一、護理質量評價的目的及內容 （一）評價的目的與原則 1.目的 ①可以衡量工作計劃是否完成，衡量工作進展的程度和達到的水平。

②檢查工人作是否按預定的目標或方向進行。 ③根據提供護理服務的數量、質量，評價護理工作需要滿足病人的程度、未滿足的原因及其影響的因素。

爲管理者提高護理質量提供參考。 ④評價指標和批准的確立是質量控制的主要形式和護理的指南。

⑤通過評價工作結果，可以肯定成績，找出缺點和不足，並指出今後的努力方向。也可通過比較，選擇最佳方案，如選用新技術、新方法等。

⑥可檢查護理人員工作中實際缺少的知識和技能，爲護士繼續教育提供方向和內容。 2.原則 （1）評價應是實事求是的。

評價應建立在事實的基礎上，將實際執行情況與原定的標準和要求進行比較。這些標準必須是評價對象能夠接受的，並是在實際工作中能夠衡量的。

（2）對比要在雙方的水平、等級相同的人員中進行，就是所定標準應適當，不可過高或過低。過高的標準不是所有的護士都能達到的。

（二）護理質量評價的內容 護理工人作質量控制的對象主要包括護理工作的質量和護理人員的質量兩個方面。根據控制糾正措施作業環節不同的分類方法，控制內容包括：對護理工作的基礎質量（屬前饋控制，也可稱背景或要素質量）、過程質量（屬現場控制，也稱環節質量）、結果質量（屬反饋控制，也稱終末質量）進行控制，對護理人員的素質質量（屬前饋控制）、行爲質量（屬現場或環節控制）、結果質量（屬反饋控制）進行控制。

1.護理人員質量評價 定義：即對執行護理工作的人員進行定期的正式的評價，考察其完成護理工作的情況。 護士工作的任務和方式是樣化的。

因此在評價中應從不同方面去進行。如護士的積極性和創造性，完成任務所具備的基礎知識，與其他人一起工作的協調能力等。

近年來，對護理服務的評價多注重護理人員的基本條件和素質、護理服務的效果、護理活動過程的質量等方面，或將幾項結合起來進行綜合評價。 （1）素質評價 評價系統應重視人員的基本條件、基本素質、各人能力的評價。

如人的積極性、堅定性、首創精神、道德修養、心理素質、工作態度等。這種評價一般應多次反覆進行，而不應一次評價後即作結論，同時應結合其他評價內容進行考慮。

（2）行爲評價 對護理人員護理服務中的行爲進行評價，即注意護理人員現實工作做得如何，例如護理操作程序的執行是否符合標準，在醫囑執行過程中有無錯誤等。評價標準注重護理人員的服務行爲，觀察護士在各個環節上的行爲質量。

這種評價的優點是可以給護理人員以具體的標準、指標，有利於工作質量的提高。缺點是評價過程太浪費時間，評價內容侷限在具體人物範圍內，比較狹窄，而且只能評價在崗護理人員的工作情況。

某病房對責任護士任務的執行情況評價爲：評價項目評價等級及格需改進達到標準超過標準出色1.執行醫囑情況 2.掌握病情變化情況 3.基礎護理是否落實 4.儀器運轉及維修記錄 （3）結果評價 是對護理人員護理服務結果的評價，可以使護理人員明確該項工人作的具體要求。但在實際中由於很多護理服務質量不容易確定具體標準、數量及測量的標準，尤其是病人的臨牀護理結果取決於多種因素，有些結果也不是短期能反應出來的，所以結果評價較爲困難。

因此，該評價方法較少單獨使用，可以採用綜合性評價的方法，以全面評價護理質量。 （4）綜合性評價 即用幾方面的標準綜合起來進行評價，凡與護理人員工作結果有關的活動都可結合在內，如對期望達到目標、行爲舉止、素質、所期望的工作結果、工作的具體指標要求等，進行全面評價。

2.護理質量的評價 有三種主要類型： ①基礎質量：即建立在護理服務組織結構和計劃上的評價內容，着重在執行護理工作的背景方面，包括組織結構、人員配備、資源、儀器設備等，可以影響護理工作質量的條件。如護理部管理質量標準就屬於這一類。

a.環境：如病人單元是否安靜、整潔、舒適、安全。 b.人力安排：根據病情需要，護士長是否在人員配備上做出了合適的安排，包括人員構成是否合適，人員質量是否符合標準等。

c.器械：設備是否處於正常的工作狀態，要根據客觀的標準數據來計量。如氧氣瓶內壓力、備用消毒物品使用期限、藥品及物質基數等。

d.病房結構，表格記錄，規章制度的制定情況：病房佈局是否合理，病人牀位的安排合適與否以及護理文件的書寫制度是否明確等。 這些都是護理服務要素方面的標準，這些內容是提供高質量護理的重要保證。

②過程質量：評價護理活動過程是否達到質量要求。其中包括： a.執行醫囑的準確率：如差錯次數，臨牀醫囑的執行是否及時等。

b.病情觀察及治療結果的觀測：如體溫、脈搏、呼吸的測量時間、病情記錄，危重病人觀察項目、觀察時間及各種疾病特殊觀察要求等。 c.對病人的管理：如生活護理、飲食及晨晚間護理、醫院內感染管理及消毒隔離。

d.對參與護理的其他醫技部門人員的交往與管理：如病人X線透視預約，各種標本管理，對衛生員及配膳員的管理等。 e.護理報告及各種文件書寫質量。

f.應用和貫徹護理。

醫院等級評審中護理檢查的要點；目錄；護理管理者應該深刻認識到，通過各級各類的質量檢查；第一部分：應檢八要素；如何接待、應對專家，對映象分起很大作用；一、充實完善執業水平，隨時有能力應檢；對全院護士進行三基及綜合素質的培訓，使全院護士具；二、掌握最新的質檢信息；1、質量檢查是藉助外界的力量，提高本院護理質量的；2、護理管理者應具敏銳的信息能力，瞭解國內外信息；醫院等級評審中護理檢查的要點 目 錄 護理管理者應該深刻認識到，通過各級各類的質量檢查能促進本單位護理管理者、管理水平及質量的提高。

應正確對待各級各類檢查指導，樹立積極的應檢態度，在平時做好護理管理和對護士的綜合素質以及“三基”水平的培訓，熟練掌握各種護理規範和質量標準，瞭解應用最新的護理信息，真正承擔起護理管理者的神聖使命，對所在醫院的領導負責，對全院的護士負責。第一部分：應檢八要素 如何接待、應對專家，對映象分起很大作用 一、充實完善執業水平，隨時有能力應檢 對全院護士進行三基及綜合素質的培訓，使全院護士具備紮實的理論基礎，熟練的操作技能，良好的職業素質。

二、掌握最新的質檢信息1、質量檢查是藉助外界的力量，提高本院護理質量的有效途徑2、護理管理者應具敏銳的信息能力，瞭解國內外信息、檢查信息和安排（如最新衛生部文件的護理文件書寫規範—表格化、簡化）3、培訓本院的護士長及臨牀護士掌握標準，使之在瞭解掌握最新標準的狀態下應檢 三、端正應檢的態度1、通過檢查發現問題，帶來新信息，促進護理質量的持續改進2、通過檢查，防止在本單位對存在的問題視而不見，墨守成規的狀態，通過檢查起到催化、促進的作用 四、應檢前的動員 院外的各級檢查，時間短，質檢內容多，節奏快1、抽查一個護士的表現就代表了全院護士的整體水平所以要人人培訓、人人過關2、提前將檢查的目的、意義、質量標準、需加強的薄弱環節，需鞏固提高的項目及重點科室，告知臨牀護士長、護士，使之具備充分的心理準備，並能在理解、支持、自願的心理狀態下應對護理檢查 五、護理部主任的應檢素質1、護理部主任應以良好的素質及心理狀態接待檢查專家2、按照檢查專家的指令安排所到科室和應檢項目，不要自行安排應檢科室，支持檢查人員順利完成檢查項目3、在應檢時，如果護士失誤不要當面批評指責護士，不在現場過多地解釋、理論，可事後與檢查專家研討，並虛心接受指導 六、臨牀護士長的應檢素質 在迎檢中，護士長要隨身攜帶一工作小本，及時記錄專家發現的問題、扣分點是什麼？1、培養護士以飽滿的熱情，將最好的質量和能力展示給檢查專家2、對檢查專家的任何指令，能使得自己及臨牀護士儘快的清楚，將最好的一面 展示給檢查專家3、如遇到有疑問或護士操作失誤時，應冷靜對待，在應檢後將問題反饋給護理部主任，由其與專家溝通 七、如何與檢查專家溝通督檢結果1、檢查專家會在每項檢查結束後，即刻將存在問題當面說明，應虛心記錄2、檢查結束，護理部主任可以向檢查專家詢問主要存在問題，如檢查專家沒有時間或要在會上一併說明，應尊重檢查專家，不要耽誤時間，影響檢查進度3、如有疑問在時間允許的情況下，可與之討論，如時間不允許，可互留電話，以便事後指教 八、應檢後的總結1、應檢的過程就是訓練，也是提高護理質量的過程2、應檢結束後，應認真總結，及時總結優點及不足。將應檢結果及時反饋傳達給未受檢人員和受檢人員3、以應檢爲契機，對成績和問題進行梳理，以便總結經驗，再次培訓，避免同類問題不在下次應檢出現，有利於醫院的護理質量持續的改進 總結後，及時召開護士長會，書寫整改措施 第二部分：考覈項目 醫院評審標準1000分制 （試行） 第一部分 醫院中醫特色優勢基本准入標準 第二部分 醫院管理運行評審標準 一、醫院管理（200分） 二、醫療質量管理（380分） （含護理質量管理（40分）） 三、醫療安全（100分） 四、醫院服務（50分） 五、醫院績效（70分） 六、技術水平（200分） 相關考覈項目與護理有關（68分）1、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規、規章，診療、護理規範。

（4分）2、有完整的規章制度和崗位職責，並能及時修訂完善，職工熟悉崗位職責及相關規章制度。 （4分）3、急診質量管理﹙30分﹚4、重症監護質量管理（30分） 護理質量管理（40分）1、護理管理組織（3分）2、護理人力資源管理（4分）3、護理質量考覈標準、考覈辦法和持續改進方案（8分）4、臨牀護理管理（10分）5、危重症患者護理管理（6分）6、護理差錯報告和管理制度（3分）7、手術室與中心供應室的管理（6分） 一、護理管理組織。

（3分） 考覈內容1、嚴格按照（護士條例）實施護理管理，健全護理工作制度，護理安全管理制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，並保證實施。2、設臵有護理質量管理委員會並開展工作，進行護理質量管理3、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確 考覈方法1、查工作制度、崗位職責、護理操作規程，查相關資料、相關文件。