腦梗的中醫病歷怎麼寫

腔隙性腦梗死（lacunar infarction,LI）是指大腦半球或腦幹深部的小穿通動脈，在長期高2113血壓的基礎上，血管壁發生病變，導致管腔閉塞，形成小的梗死竈。據統計其發病率相當高，5261佔腦梗死的20%~30%。常見的發病部位有殼核、尾狀核、內囊、丘腦及腦橋、少數位於放射冠及腦室管膜下區。4102在這些部位的動脈多是一些稱爲深穿支的小動脈，它們實際上是腦動脈的末梢支，又稱終末支。由於深穿支動脈供血範圍有限，所1653以單一支的阻塞只引起很小範圍腦組織的缺血壞死，即形成所謂的腔隙。腔隙性腦梗死爲直徑0.2~15毫米的囊性病竈，呈多發性，小梗死竈僅稍大於血管管徑。壞死組織被吸收回後，可殘留小囊腔。

腔隙性腦梗死是腦梗死的一種。只是因爲發生閉塞的血管較小，如穿支動脈，限於其較小的供血答區，病竈較小，所以一般危害較小。

英文名稱

中醫（中西醫結合）病歷書寫範文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：.. 常住地址：。

入院時間：2002年4月13日10時 病史採集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後 主訴：反覆發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，爲求進一步系統治療，遂由門診收入院。

入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時添加輔食，生長髮育正常，智力正常，按時預防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。 月經婚育史： 家族史：父母健康。

否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。

望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數。 皮膚、粘膜及淋巴結： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常徵、血管徵、蜘蛛痣、色素沉着等，無皮膚劃痕徵。

淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭髮疏密、色澤、分佈均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口脣紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，齶垂居中。

頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結節。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。 **： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。

**：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及乾溼性囉音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細血管搏動徵，無射槍音，無水衝脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏徵（-）。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉着、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰痠痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物： 二陰：前後二陰正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。

關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經系統： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛門反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據： 四診合參，本病當屬祖國醫學之“咳嗽”範疇，證屬“風熱型”。

緣患兒年幼，肺氣。

舉例說明 主訴： 左側肢體麻木5天 加重伴昏迷1天 現病史：患者於5天前後出現左側肢體麻木，說話不清。

急送當地醫院經核磁檢查確診爲腦梗塞，腦萎縮。經治療，病情尚可。

1天前病情加重，大小便不知，意識不清等症狀。複查CT發現腦梗塞面積有增大。

既往史：既往有糖尿病病史10餘年，未正規治療。 個人史：略 家族史：略 體格檢查 ：體溫38.5℃，脈搏90/min，呼吸23/min，血壓140/90mmHg。

意識不清，表情淡漠。頭顱正常，左眼活動障礙。

頸軟，克氏徵（-），頭顱正常，心肺正常，腹軟，腸鳴音正常。左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅲ級 輔助檢查：核磁掃描所見：腦萎縮（平掃）腦室、腦池、腦溝均擴大。

右側大腦半球大面積腦梗塞。 初步診斷：1.腦梗塞 2.糖尿病2型 3.高血壓1期 診斷依據：略 鑑別診斷： 略 診療計劃：略。

住院病歷書寫與格式：

姓名： 性別： 病案號：

年齡： 婚況：

職業： 出生地：

民族： 國籍：

家庭住址： 郵政編碼：

入院時間： 病史採集時間：

病史陳述者： 可靠程度：

發病節氣： 記錄急性疾患發病或慢性疾患急性發作時的節氣。

問診

主訴：簡要記錄患者感覺最痛苦的主要症狀（部位、性質）或體徵、持續時間，一般不宜用診斷或檢查結果來代替。多項主訴者，應

按發生順序分別列出，如心悸三年，浮腫一天，喘息四小時。

現病史：圍繞主訴詳細詢問疾病發生髮展及診治過程，重點寫明起病誘因、原因、時間、形式、始發症狀，主要症狀和伴隨症狀（部位、性質），病情發展與演變過程，檢查、診斷、治療經過，所用過的中、西藥物的名稱、劑量、用法和用藥時間以及其他特殊療法，治療反應及症狀、體徵等變化及現在症狀（結合“十問”加以記錄），對有鑑別診斷意義的陰性表現也應列入。[醫學教育網 蒐集 整理]

既往史：記錄既往健康。清況，按時間順序系統回顧過去曾患疾病的。清況，及傳染病接觸史等。

個人史：記錄出生地、居留地、居住環境和條件、生活和工作。清況、飲食習慣、。清志狀態、特殊嗜好等。

婚育史：女性患者要記錄經帶胎產情況，月經史包括初潮年齡、行經期/週期、絕經年齡；生育史包括孕、胎、產情況，配偶及子女的

健康狀況。

過敏史：記載藥物、食物及其它過敏情況。

家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關的親屬的健康狀況，如親屬己死亡則應記錄其死因、死亡時間及年齡。

望、聞、切診

神色形態：包括神志、精神、體態及氣色。

聲息氣味：包括語言、呼吸、咳喘、嘔惡、大息、呻吟、腸鳴及各種氣味。

皮膚毛髮：毛髮的疏密、色澤、分佈；肌膚溫度、溼度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、痰病、腫塊、浮腫等。

舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌質（色、癖點、癖斑），舌體（形、態），舌底脈絡（顏色、形態）。

脈象：寸口脈，必要時切人迎、跌陽脈，兩週歲以下小兒可寫指紋情況。

頭面、五官、頸項的望、聞、切診：

胸腹部的望、聞、切診：

腰背、四肢、爪甲的望、聞、切診：

前後二陰及排泄物的望、聞、切診：

體格檢查

記錄西醫查體的陽性體徵及有鑑別診斷意義的陰性體徵。各科或專科特殊檢查。清況均可記錄在此。

實驗室檢查（包括特殊檢查）

記錄入院時己取得的各種實驗室檢查結果及特殊檢查結果，如血、尿、便常規、肝功能、HB.A吞胸透、心電圖、內窺鏡、CT等。[醫學教育 網 蒐集整理]

四診摘要

把四診所得的資料（與辨證論治有密切關係的）進行全面、系統、扼要的歸納。

辨證分析

要求從四診、病因病機、證候分析、病證鑑別、病勢演變等方面進行書寫。

西醫診斷依據

指主要疾病的診斷依據，並非所有疾病。

入院診斷

中醫診斷：病（症）名

證名

西醫診斷：病名

有幾個病、證就寫幾個病、證，病類與證類名稱當另行寫出，並與病、證名錯過一格，以示從屬本病的病類、證類名稱；西醫診斷寫在中醫診斷的下面，有幾個病名寫幾個病名，病名參照《國際疾病分類》標準，凡超過2種以上診斷者，按主次先後順序排列。

治則治法

治則是治療的指導原則，治法指具體的治療方法。

方藥

運用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名、處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角註明特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時寫明煎法及服法。

辨證調護

指醫師對調養、給藥及食療、護理等方面的要求。

實習醫師籤全名：xxx

住院醫師籤全名：x

主治醫師籤全名：

說到現代醫學，大家都知道從病人就診開始就會有嚴謹的關於醫療活動的記錄， 其中非常重要的一種記錄就是“病歷”。

中醫學也有類似病歷的記錄，不過中醫的記 錄與現代醫學稍有差異，中醫的老祖宗稱它們爲“醫案”。醫案起始於西漢太倉長淳 於意，當時叫“診籍”，記錄了淳于意的臨牀治療的二十五個病例，是他醫療實踐的 如實記錄。

到漢代，張仲景在《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證並治》中有一篇“小青 龍湯加減五法”的記載，也是一個醫案。至明清則有“醫案專著”，如江瑾《名醫類 案》、魏之誘《續名醫類案》、《葉天士醫案》、《吳鞠通醫案》等，都影響很大。

從古到今，中醫留下了很多醫案，但記錄體例不是很統一。 到明清時候某些醫 家開始認爲醫案記錄也需規範，比如明代的喻昌就專門談論過醫案的規範書寫問題， 他認爲醫案必須記錄“某年某月某地縣，人年紀若干，形之肥痩長短若何，色之黑 白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人之形志苦樂若何……•一 一詳明，務令絲毫不 爽”。

基本上需要記錄中醫學辨證過程中觀察到和歸納出的患者人口學情況、健康基 本情況、病史和治療史資料、疾病的症狀和體徵表現、治療處理的思路和方法、治 療過程中的變化、預後等內容。 中醫學在臨證治療時有很多靈活變動的地方，因人、因時、因病、因地域、因 疾病的不同表現等，都可能有不同的治療策略。

某種程度上說，中醫學的每一次治 療都是一種個案，很難複製。因此《古今醫案按》的作者餘震說：治療的原則和方 法是有限的，但是使用這些原則和方法的巧妙之處卻是無限的，而醫案則既能反映 治療原則和方法，又能體現應用巧妙之處。

李齡壽在給《古今醫案按》作序時說： “醫之有方案，猶刑名家之例案也。 ”醫家的醫案記錄就像法學的案例一樣，法律標 準是有限的，但是依據法律量刑時有輕重出入，醫案的作用就在於提供例案。

正因 爲如此，歷來中醫學都非常重視對醫案的學習研究。