壓瘡寫護理記錄怎麼寫

左右足跟Ⅱ度褥瘡，分別爲3cm*3.5cm,3cm*3cm，背部Ⅱ度褥瘡，3.5cm*5cm，其中骶尾部Ⅲ度褥瘡，15cm*21cm，深達4cm，瘡面呈黑色，並且不停流膿，同時散發出惡臭，雙下肢癱瘓，二便失禁。

經抗感染治療、全身營養支持和數次傳統褥瘡換藥後，多處小褥瘡已逐漸癒合，但骶尾部褥瘡癒合效果不佳，再進行骶尾部褥瘡換藥，瘡面黑色壞死組織溶解脫落，呈黃色創面，褥瘡邊緣長出新鮮肉芽組織，臭味減輕。待患者全身情況好轉後，取其雙側臀部皮膚，行雙側VY皮瓣植皮術，2個月後褥瘡完全修復，住院149天，痊癒出院。

1.保障環境安全：人幫助患者熟悉病區環境； B.保持病房整潔無障礙物，光線明 亮； A.病牀剎車固定好；D.牀邊桌、呼叫器置於患者健側且隨手可及；E.夜間時開啓 夜燈； F.協助患者日常生活所需； c.地面溼滑 時放置安全警示牌。

2.給患者/家屬/陪伴講解跌倒防範相關知識：A.教會患者正 確使用助行設備；B.教會 患者正確起坐方法； c。指導患者排便用）尿； D.指導患者正確服藥：E.指導患 者穿着舒適鞋襪（避免穿拖 鞋、膠底等易導致跌倒的鞋）； P. 告知有中度及以上跌倒風險的患者24h留陪伴； c. 牀 旁懸掛跌倒警示牌。

3.密切觀察病情。4.評估結果告知護士長及主管醫生。

5.其他 評估 日期 Morse 干預計劃及措施 評分 簽名 注：根據評估結果選擇適當的防範措施，並將措施相應的序號記錄在表格中如“ u ”， 如有新增措施則選 擇“ 5 ”，並在橫線上寫明具體措施。

患者，男，23歲，於2002年2月22日下午4時在工作中不慎被汽油燒傷，傷後即來我院，診斷爲xx，在急診手術室行xx術後，於18:00由平車推入我病房。患者神志清楚，入病房後給予持續牀旁心電監護及氧氣吸入xL/min。呼吸道通暢，無聲音嘶啞及憋氣主訴。患者自帶靜脈通路一條，位於xx，靜點通暢，遵醫囑繼續輸入自帶的xx約200ml。留置尿管通暢，倒殘餘尿xxml，給予更換抗返流尿袋。觀患者創面主要位於xx，外輔料包紮完好，滲出較多。

這是入院的，平時的就更好寫了。我師傅教我就是從頭寫到尾。胃管、呼吸道、靜點、引流、尿管、全身創面情況、特殊情況（如發燒）

護理記錄書寫的內容

2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融爲一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體徵等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥後患者的反應等。（4）強調生命體徵爲記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。

3 出院指導

出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。儘量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。

4 書寫護理記錄相關的注意事項

(1)書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首籤全名。（2）護理病程記錄中，要避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是隻執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。

護理記錄書寫的內容 2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。

這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。

（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。

此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融爲一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體徵等。

針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。

護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥後患者的反應等。

（4）強調生命體徵爲記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。

（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。

出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。 3 出院指導 出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。

儘量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。 4 書寫護理記錄相關的注意事項 （1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。

記錄完另起一行右首籤全名。（2）護理病程記錄中，要避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。

要多體現護理手段，而不是隻執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。

另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。

（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。