病危護理記錄怎麼寫

護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。

3. 護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。

4. 護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間採用24小時制，具體到分鐘。

5. 護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規範。

6. 書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

7. 書寫過程中出現錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。

8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經註冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱並簽名，需修改時用紅色筆修改並簽名。

9. 進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力後方可書寫護理文書。

二、體溫單填畫要求

1.體溫單項目分爲楣欄、一般項目欄、生命體徵繪製欄、特殊項目欄。

2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。

3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。

【填寫說明】

1.楣欄項目包括：科室、牀號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項目欄包括：日期、住院天數、手術後天數等。

(1)日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010-07-29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其餘只填寫日期。

(2)住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。

1.護理記錄的一般要求 ⑴ 嚴格按有關規定書寫①用藍黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫學術語，規範正確的書寫通用的外文縮寫，醫學名詞要用全稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數字要用阿拉伯數字，不能用漢字或漢字和阿拉伯數字混用；④藥物可以寫化學名稱或商品名稱，不能用化學分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務，如是病人的親屬要寫明與病人的關係，比如護士長要寫***護士長，家屬是病人父親要寫病人父親***。

⑵ 簽名和審籤①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，並進行記錄及簽名；在班期間每執行1次醫囑、操作或按護理等級要求和根據病情需要觀察病情，均要進行記錄並簽名；交班前要總結記錄病人病情並簽名；每12小時進行1次出入量小結記錄並簽名，每24小時進行1次出入量總結記錄並簽名；停病重病人要書寫小結並簽名，病人死亡後寫死亡小結並簽名。②實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審覈，並在其簽名後方簽名。

具體寫法：實習護士姓名/帶教護士姓名。③護士長審籤要點：護士長對全科護理工作和護理文書質量負責，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽名；對停病重病人、死亡病人病歷進行審籤。

⑶ 書寫錯誤的修改方法：書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能採用粘、塗、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，並在右上方寫出正確的文字，註明修改日期並簽名。護士用藍黑色鋼筆、護士長用紅色鋼筆修改。

每頁修改只限於2處，3處以上要將本頁重新抄寫。 ⑷記錄的時間要求：每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；連續記錄病情變化和處置時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略，月、日的書寫和年份的書寫要求一致。

⑸ 記錄的次數要求：護士要重視護理記錄書寫，養成工作後及時記錄的好習慣，避免漏記或補記。具體要求如下：①接班後要記錄接管病人時詢問、檢查所瞭解到的病人病情；②交班前要總結病人病情動態變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題；③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術前後情況和家屬談話等；④重症病人即使在病情相對平穩的時候，也要按照一級護理標準，每15~30分鐘巡視並記錄1次；⑤一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。

2.記錄的內容要求 ⑴ 內容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體徵，不能出現含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調節多巴胺滴數等，應具體寫出血壓數值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。

⑵ 記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨牀表現、診斷分析、具體處置及結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務、姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那麼完善的觀察、詢問、檢查、處置應寫：病人晨起即感頭頂部持續性悶痛，測血壓160/100mmHg，報告醫師後給硝苯地平10mg舌下含服，繼續觀察血壓變化。

如病人上廁所時發生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼後趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫爲“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發生在下牀上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫師對病情變化的判斷和處置方法。 ⑶ 客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。

如護理記錄描寫病人行肝右葉切除術，術中順利，病情平穩，於13:00安全返回病房。其中所描述的“術中順利，病情平穩”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。

對手術後病人護理記錄應主要描述手術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房後病人生命體徵及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在瞭解病情和對病人進行治療處置時，要詢問病人的真實意願和要求，當病人拒絕治療時護士應瞭解病人的想法和原因，並予針對性的處理。

如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不願輸液的原因，對症處理或報告醫師修改醫囑並詳細記錄。 ⑷ 時序準確：護理記錄的內容應按照操作完成的時間先後順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內同時完成。

血壓60/90mmhg:07分送入我科搶救室。

查體，口吐白沫，皮膚溼冷患者半小時前因與他人發生爭執，自服有機磷農藥約120ml後被人發現，由“120救護車”於今日19，結果未回。請麻醉科會診。

，行經口氣管插管術，深度距門齒約24cm：中年女性，意識不清，標本已送檢，聽診肺部大量溼性羅音，呼吸道分泌物較多，有機磷農藥味較重，瞳孔針尖樣大小，對光反應遲鈍，模式爲（氣管插管可略），連接呼吸機輔助通氣，人機協調。

遵醫囑給予阿托品5mg靜推。，氣道阻塞較重，立即給予面罩吸氧5ml/分。

連接心電監護、PT+APTT，示竇性心率140次/分，呼吸7次/分，氧飽和度60%。遵醫囑建立靜脈通路，留取血標本，急查血常規、生化。

一般資料：XXX，男，XX歲，牀號，病案號

醫療診斷：（抄醫生的診斷） 高血壓病

目前病人基本病情：病情平穩或基本穩定，生命體徵恢復正常啊什麼的。或者是惡化，像出現心悸氣短，呼吸困難什麼的。

護理內容：XX時間 生命體徵R多少/分 SPo2 XX% 血壓XXX / XX mmHg 患者自訴什麼頭痛啊什麼的 給予什麼什麼藥物 用藥後的結果（像降壓藥就是血壓降至正常值140-90/90-60mmHg）

護理評價；像高血壓就是血壓恢復正常，達到預期護理目標。